胁痛案

2014-12-17  4133  来源:冯世纶老师医案 

胁痛案 左某 女 75岁 退休 2007年3月7日来诊 左胁下痛发作连背2天,伴见短气、心下满,嗳气、时吞酸,口干甚、口苦,平日需吃芦荟以通便。 舌暗,苔白腻中剥,脉细弦 既往有冠心病史30年及胃溃疡病史 辨证论治 左胁下痛、嗳气、口干甚、口苦、脉细弦符合少阳七证; 心下满,吞酸,苔白腻为饮逆; 舌暗、病久见胁痛为瘀血; 问:患者有口干甚、平日需吃芦荟以通便,是否合并阳明病? 答:也有可能,但患者气短、苔剥、脉细提示里津虚可能性大,不明朗,先观察。 治疗予小柴胡汤合橘枳姜汤、桂枝茯苓丸。 此胁痛连背应是冠心病心绞痛不典型表现。 柴胡12g 黄芩10g 清半夏15g 党参10g 枳实10g 陈皮30g 生姜12g 大枣4枚 桂枝10g 茯苓10g 白芍10 桃仁10g 红花10g 炙甘草6g 七剂 2007年3月13日二诊 胁下痛发作明显减少,程度亦轻,短气、嗳气、时吞酸,舌暗淡、苔少,仍口干苦,大便日一行,不需再吃芦荟以通便。 此饮瘀去而里津虚亦显 上方加白术18g 七剂,药后胁痛消失而有吞酸,继续调理。 师生问答 1、问:患者苔白腻,但有微黄,为何不写苔黄腻? 答:此苔基本是白的,但上面浮有一层黄,可以认为是白腻浮黄,对辨证意义不大。 2、问:用桂枝茯苓丸为何去丹皮加红花,它与桃核承气汤有何区别? 答:沒什么深意,丹皮凉而红花微温而矣,虑其里有虚。后方所主之瘀实证比前方更甚。 3、问:二诊大便已通,何以仍用白术生津通便? 答:二诊中可看到苔腻减而见少苔、舌偏淡、口干,且患者常有大便不畅,此属里虚津亏,予白术以生津利饮 4、问:如果知患者素里亏,此次虽沒什么症状,能否先加补药,如参麦饮? 答:这不行,违背经方辨证原则。方证是相对,现有是证则用是药是方,无则不可。 按:此患者为不典型心绞痛,末服西药,只二诊便将病情控制。非一般所谓中西结合,尚末看病人已想要开参麦饮、血瘀逐瘀汤、瓜蒌薤白半夏汤之流可比。辨证是中医之魂。