30、血证（4）鼻衄、肌衄（血小板减少性紫斑）幼即鼻衄常涓滴，长加紫癜经淋漓
2014-12-17 167 来源:奇难病临证指南
30、血证 （4）鼻衄、肌衄（血小板减少性紫斑） 幼即鼻衄常涓滴，长加紫癜经淋漓
陈X，女，20 岁，西安某大学学生。1967年11月8 日初诊：鼻衄伴四肢紫斑10年余。患者自幼即常生鼻衄，至成年月经来潮后，又常经量过多，并且四肢常有紫色斑块，此退彼起，间或各证稍轻，不久加重，反复不愈。后经某医院检查诊断为血小板减少性紫癜，病发较重时检验血小板计数多在6 万左右用西药维生素C、K、B12 及肝精等，有时能出血减少，贫血改善，但血小板之改变不明显，因转求中医。近一月来鼻衄较甚，每日均有一次或数次鼻流鲜血，月经来潮量亦多，持续六、七日方止。下肢有直-2厘米大小不等之出血紫斑多个，有的斑块已褪为黄褐色。自感头晕，疲乏，食欲减退。脉细稍数，舌淡薄白，面色淡黄，唇淡，两颧稍红，头发较稀，部分色黄无泽。综合脉证病史分析，此证属素体中气内虚不统血所致之衄血证，由于病久不愈反复失血，致阴血亏耗，虚热内生，肝亦不能藏血，因而血液溢渗衄、瘀斑、月经过多等证齐作。治宜益气健脾，养血和肝，稍佐清热止血，本标兼顾。处方：黄芪15克白术9克，炙甘草3克，陈皮7.5克，生熟地各9克，阿胶9克，早莲草12克，白芍9克，当归身9克侧柏9克，焦栀子9克，仙鹤草12克，煅牡蛎12克，6剂，水煎服。
复诊（11 月17 日）：下肢紫斑渐消退，鼻衄显减，间或见鼻涕中有血丝，精神稍好转。11 月16 日血验：血小板计数11万，白血球15300，中性80%，淋巴20%，单核2%，出血时间7分30秒，凝血时间70秒。脉舌同前。守前法稍事加减，处方：黄芪15克，生白术9 克，炙甘草4.5 克，当归身9 克，生地1，熟地9克，阿胶12克，白芍9克，旱莲草9克，煅牡蛎12克，丹皮7.5克，焦栀9克，仙鹤草12克侧柏9克，大枣10枚3剂，水煎服。
三诊（12月12 日）：服上药后紫斑消退未再出现，鼻衄停止，食欲增进，唯近日感觉口干眼涩，头昏胀弦细略数、舌尖红苔薄黄。化验检查：血小板计数8 万，白血球l5500，中性80%，淋巴20%，出血时间：30秒，凝血时间：1分45秒。此脾虚渐复，阴血仍亏，故见虚热之象反甚，治当侧重滋阴养血清虚热。：当归身9克，生熟地各12克，阿胶12克，白芍9克，玄参9克，黄芪15克，白术9克，旱莲草15克蓟炭9克，仙鹤草18克，丹皮7.5克，焦栀子12克，炙甘草4.5克，大枣10枚。8剂，水煎服。
四诊（12月30 日）：精神更好转，进食增加，鼻衄、紫斑未作，月经量较前减少，未再脱发，口不干不涩，面色较前荣润，脉细弦，舌红苔微黄。12月29 日化验：血小板升至12万，白血球9300，中性68%巴31%，单核1%，出血时间1分，凝血时间30秒。宗三诊处方，去菟丝子12克（三诊方未见此味，原此。juzhuo注），增熟地3克，减栀子3克。7剂，水燕报。
五诊（1968年2 月6 日)：上药连服7剂后，自觉脘闷，便稀，食欲减退，乃停药注重饮食调理，此后、便稀渐除。现仍食欲不振，但未再鼻衄及出紫斑，月经量减少，时间也较前缩短，脉细数略弦，右寸，舌边尖红，苔薄黄。2 月3 日化验检查：血小板升至14万，出血时间2分30秒，凝血时间45秒，白11800，中性77%，淋巴23％。上药稍偏滋腻，故连服多剂后影响脾胃运化，宜转为调中益气开胃兼养血其脾胃运化复常后，仍可服四诊之方，如是交替服用，以巩固疗效。处方：党参12克，黄芪15克，白术，茯苓12克，陈皮9克，焦山楂9克，麦芽12克，当归身9克，白芍9克，枸杞9克，炙甘草3克，服。
六诊（1968年10月12 日）：自服五诊之方后病情基本好转，虽近半年未服药，各证亦未再发。惟因近日学习操劳太过，又发生鼻衄二次，首次量较多，二次量较少，现月经来潮第二日量亦较前稍多，皮肤未见，脉弦细右弱，苔薄黄，舌质淡红，部分头发不润泽，并有少量脱发现象。化验检查：血小板仍为14万上述病情，由于停药较长时间，病有复作之势，拟再进初诊之方，并开丸药方，嘱其常服，以巩固善后其复发。丸药处方：东北人参9克，黄芪45克，白术21克，广陈皮12克，当归身24克，生地45克，30克，白芍24克，阿胶45克，仙鹤草45克，小蓟炭30克，早莲草45克，焦栀子24克，山萸肉12克乌24克，煅牡蛎21克，谷芽24克，大枣30枚，甘草15克，上药共为细末，炼蜜为丸。每日早晚各服。
七诊（10月30 日）：服初诊方三剂后接服丸药，现感精神明显好转，饮食增加，面色渐有红润之象，未再脱，鼻衄、紫斑亦未再作。嘱续配前诊所开丸药方服用。
1972年得便随访，近3年多来很少服药，除偶有鼻衄及经量稍多外，他证未再出现，照常学习和工作。
注：该患者各次化验均为同一医院所作。
按：失血一证，所概者众，凡吐血、鼻衄、肌衄、齿衄、便血、尿血等皆属此列。其病因不同，证候，治法有别，气虚失统者，益气摄血；阳虚失守者，温阳散寒；阴虚血热者，滋阴凉血；脾不统血者，补中；肝不藏血者，养肝疏肝；肾不摄血者，益气固肾；心火亢盛者，清心降火；湿热下迫者，清热利湿血内停、血不归经而致者，化瘀止血。纯正虚所致之失血，当佐涩止。然临证多非单一致病，病机往往复杂，但细辨之后，每每各有侧重，当依法论治，分清主次，照顾其它，取效方良。
本案所收，概有便血与衄血两类，治各不同。第一例患者，罹便血一年半，曾因血流如注而休克两次之经某医院检查被诊为"直肠癌"，心情之紧张程度可想而知，经在我处服药调治，便血停止，而再作检查推翻前诊，病家心情顿舒，而自动停止服药，惜乎未能坚持服药，至前功尽弃，此次复发，患者心情不安急来诊。视患者大便色黑，隐血试验（+++），伴见面色无华，晨起头晕，一派脾虚之征，可知是证久治，脾气不足，无力统血，血不归经，离经之血，久而不去，当生血瘀，血瘀化热，瘀热互结，更加重出血患者舌边紫暗，脉数，治遵健脾益气，化瘀清热，方以黄芪、党参、白术、炙甘草补中益气，健脾摄血七、大黄活血止血，清热通络，血脉和畅，血自归经。佐仙鹤草、地榆凉血止血，以治其标，加当归，，养血柔肝，守法服用6剂，便血不作，为巩固疗效，上法继服70余剂，防其复发。
第二例患者，下利便血达4 年之久，曾服西药抗菌素及抗阿米巴类药物乏效，转中医之后，因患者便有下利，后重误认为湿热作祟，投以清热止利之剂，亦无所获。细析斯证，虽有腹痛，但喜温喜按，虽重，但肛不灼热，非湿热实证可知，加之患者面色萎黄略浮肿，脉沉细缓，便溏，可知此为下利日久，久困，中焦阳虚，脾阳不振，血不归经。阳虚日久，由脾及肾，肾关不固，肠滑泻作。湿为阴邪，亦阻机，气机不畅，后重乃作。治法以温中散寒，补血调气为大法，以桃花汤温阳固关，合当归补血汤益气，广木香、白芍，调气缓挛，以解其痛，苍白术及樗白皮，健脾除湿收涩，久服之后，中阳复肾关固，顺，湿邪除，利、血俱止，血旺神安，诸证全消，体健如常。
第三例患者，先血后便，已历三月，故接诊之时，患者面色萎黄，唇甲色淡，乏力短气，卧床不起，气血亏虚之征，似应补气养血。然细析之，此一派虚象皆因失血过多而起，属继发证，若不止血以治其本投补品，亦属无效，故当先治便血。患者素体健康，所便之血，色鲜红，先便而下，有肛门坠胀，当属蕴结下焦而为，与仲景所谓"下血，先血后便，此近血也，赤小豆当归散主之"，颇为切合，当行清热利湿血和血之法，然患者无力购药，乃以单验方一味樗白皮（臭椿树皮）熬膏内服，清利湿热，收涩止血，糖和血养血，以疗其虚，如此扶正达邪，药进半月，血止病除，再用上药继服巩固疗效，并注意饮食调理月之后体健如初。
第四例患者，以鼻衄为主，一般鼻衄，以阴虚火旺者居多。况本案罹此达10余年之久，阴血不足，显见。肝主藏血，久病肝血亏虚，肝火上炎，肝血不藏，血溢络外。发为血之余，为肝所主，肝血不足，其养而脱落，故稀疏无泽。观是证表现，头昏、疲乏，食欲减退等一派脾虚之象，当是脾失统摄之能，肝不藏血，是以鼻衄、瘀斑、月经过多并见。治遵益气健脾，养血柔肝，佐以清热止血为法，随证稍作续服，候诸证平复，继以丸药缓缓收功，多年顽疾，终得痊愈。
复诊（11 月17 日）：下肢紫斑渐消退，鼻衄显减，间或见鼻涕中有血丝，精神稍好转。11 月16 日血验：血小板计数11万，白血球15300，中性80%，淋巴20%，单核2%，出血时间7分30秒，凝血时间70秒。脉舌同前。守前法稍事加减，处方：黄芪15克，生白术9 克，炙甘草4.5 克，当归身9 克，生地1，熟地9克，阿胶12克，白芍9克，旱莲草9克，煅牡蛎12克，丹皮7.5克，焦栀9克，仙鹤草12克侧柏9克，大枣10枚3剂，水煎服。
三诊（12月12 日）：服上药后紫斑消退未再出现，鼻衄停止，食欲增进，唯近日感觉口干眼涩，头昏胀弦细略数、舌尖红苔薄黄。化验检查：血小板计数8 万，白血球l5500，中性80%，淋巴20%，出血时间：30秒，凝血时间：1分45秒。此脾虚渐复，阴血仍亏，故见虚热之象反甚，治当侧重滋阴养血清虚热。：当归身9克，生熟地各12克，阿胶12克，白芍9克，玄参9克，黄芪15克，白术9克，旱莲草15克蓟炭9克，仙鹤草18克，丹皮7.5克，焦栀子12克，炙甘草4.5克，大枣10枚。8剂，水煎服。
四诊（12月30 日）：精神更好转，进食增加，鼻衄、紫斑未作，月经量较前减少，未再脱发，口不干不涩，面色较前荣润，脉细弦，舌红苔微黄。12月29 日化验：血小板升至12万，白血球9300，中性68%巴31%，单核1%，出血时间1分，凝血时间30秒。宗三诊处方，去菟丝子12克（三诊方未见此味，原此。juzhuo注），增熟地3克，减栀子3克。7剂，水燕报。
五诊（1968年2 月6 日)：上药连服7剂后，自觉脘闷，便稀，食欲减退，乃停药注重饮食调理，此后、便稀渐除。现仍食欲不振，但未再鼻衄及出紫斑，月经量减少，时间也较前缩短，脉细数略弦，右寸，舌边尖红，苔薄黄。2 月3 日化验检查：血小板升至14万，出血时间2分30秒，凝血时间45秒，白11800，中性77%，淋巴23％。上药稍偏滋腻，故连服多剂后影响脾胃运化，宜转为调中益气开胃兼养血其脾胃运化复常后，仍可服四诊之方，如是交替服用，以巩固疗效。处方：党参12克，黄芪15克，白术，茯苓12克，陈皮9克，焦山楂9克，麦芽12克，当归身9克，白芍9克，枸杞9克，炙甘草3克，服。
六诊（1968年10月12 日）：自服五诊之方后病情基本好转，虽近半年未服药，各证亦未再发。惟因近日学习操劳太过，又发生鼻衄二次，首次量较多，二次量较少，现月经来潮第二日量亦较前稍多，皮肤未见，脉弦细右弱，苔薄黄，舌质淡红，部分头发不润泽，并有少量脱发现象。化验检查：血小板仍为14万上述病情，由于停药较长时间，病有复作之势，拟再进初诊之方，并开丸药方，嘱其常服，以巩固善后其复发。丸药处方：东北人参9克，黄芪45克，白术21克，广陈皮12克，当归身24克，生地45克，30克，白芍24克，阿胶45克，仙鹤草45克，小蓟炭30克，早莲草45克，焦栀子24克，山萸肉12克乌24克，煅牡蛎21克，谷芽24克，大枣30枚，甘草15克，上药共为细末，炼蜜为丸。每日早晚各服。
七诊（10月30 日）：服初诊方三剂后接服丸药，现感精神明显好转，饮食增加，面色渐有红润之象，未再脱，鼻衄、紫斑亦未再作。嘱续配前诊所开丸药方服用。
1972年得便随访，近3年多来很少服药，除偶有鼻衄及经量稍多外，他证未再出现，照常学习和工作。
注：该患者各次化验均为同一医院所作。
按：失血一证，所概者众，凡吐血、鼻衄、肌衄、齿衄、便血、尿血等皆属此列。其病因不同，证候，治法有别，气虚失统者，益气摄血；阳虚失守者，温阳散寒；阴虚血热者，滋阴凉血；脾不统血者，补中；肝不藏血者，养肝疏肝；肾不摄血者，益气固肾；心火亢盛者，清心降火；湿热下迫者，清热利湿血内停、血不归经而致者，化瘀止血。纯正虚所致之失血，当佐涩止。然临证多非单一致病，病机往往复杂，但细辨之后，每每各有侧重，当依法论治，分清主次，照顾其它，取效方良。
本案所收，概有便血与衄血两类，治各不同。第一例患者，罹便血一年半，曾因血流如注而休克两次之经某医院检查被诊为"直肠癌"，心情之紧张程度可想而知，经在我处服药调治，便血停止，而再作检查推翻前诊，病家心情顿舒，而自动停止服药，惜乎未能坚持服药，至前功尽弃，此次复发，患者心情不安急来诊。视患者大便色黑，隐血试验（+++），伴见面色无华，晨起头晕，一派脾虚之征，可知是证久治，脾气不足，无力统血，血不归经，离经之血，久而不去，当生血瘀，血瘀化热，瘀热互结，更加重出血患者舌边紫暗，脉数，治遵健脾益气，化瘀清热，方以黄芪、党参、白术、炙甘草补中益气，健脾摄血七、大黄活血止血，清热通络，血脉和畅，血自归经。佐仙鹤草、地榆凉血止血，以治其标，加当归，，养血柔肝，守法服用6剂，便血不作，为巩固疗效，上法继服70余剂，防其复发。
第二例患者，下利便血达4 年之久，曾服西药抗菌素及抗阿米巴类药物乏效，转中医之后，因患者便有下利，后重误认为湿热作祟，投以清热止利之剂，亦无所获。细析斯证，虽有腹痛，但喜温喜按，虽重，但肛不灼热，非湿热实证可知，加之患者面色萎黄略浮肿，脉沉细缓，便溏，可知此为下利日久，久困，中焦阳虚，脾阳不振，血不归经。阳虚日久，由脾及肾，肾关不固，肠滑泻作。湿为阴邪，亦阻机，气机不畅，后重乃作。治法以温中散寒，补血调气为大法，以桃花汤温阳固关，合当归补血汤益气，广木香、白芍，调气缓挛，以解其痛，苍白术及樗白皮，健脾除湿收涩，久服之后，中阳复肾关固，顺，湿邪除，利、血俱止，血旺神安，诸证全消，体健如常。
第三例患者，先血后便，已历三月，故接诊之时，患者面色萎黄，唇甲色淡，乏力短气，卧床不起，气血亏虚之征，似应补气养血。然细析之，此一派虚象皆因失血过多而起，属继发证，若不止血以治其本投补品，亦属无效，故当先治便血。患者素体健康，所便之血，色鲜红，先便而下，有肛门坠胀，当属蕴结下焦而为，与仲景所谓"下血，先血后便，此近血也，赤小豆当归散主之"，颇为切合，当行清热利湿血和血之法，然患者无力购药，乃以单验方一味樗白皮（臭椿树皮）熬膏内服，清利湿热，收涩止血，糖和血养血，以疗其虚，如此扶正达邪，药进半月，血止病除，再用上药继服巩固疗效，并注意饮食调理月之后体健如初。
第四例患者，以鼻衄为主，一般鼻衄，以阴虚火旺者居多。况本案罹此达10余年之久，阴血不足，显见。肝主藏血，久病肝血亏虚，肝火上炎，肝血不藏，血溢络外。发为血之余，为肝所主，肝血不足，其养而脱落，故稀疏无泽。观是证表现，头昏、疲乏，食欲减退等一派脾虚之象，当是脾失统摄之能，肝不藏血，是以鼻衄、瘀斑、月经过多并见。治遵益气健脾，养血柔肝，佐以清热止血为法，随证稍作续服，候诸证平复，继以丸药缓缓收功，多年顽疾，终得痊愈。