论王清任调气活血的组方思想

王清任是清代著名医家，曾著《医林改错》等书。其对后世影响较大的是实地考察尸体解剖记其脏腑所见和阐发气血理论。调气活血的组方思想是王清任临床用药的宗旨，是在长期理论研究及临床实践中总结出来的精华，也是其学术成就的核心。王清任对气血之病的研究颇深，利用活血化瘀法，创五个逐瘀汤治疗数十种瘀血疾病，对中风病的机理颇具独创性，元气亏虚是其本源，创补阳还五汤益气活血化瘀。主张业医需明脏腑，临床注重实践，其实事求是的科学态度令后世医家所称道，所创之方应用至今仍行之有效。

王清任对瘀血证的认识有气滞血瘀和气虚血瘀两端，尤其对后者的阐述颇深。认为血液在血管里流动，靠气的运行、推动和固摄，气行则动，气滞则止。“元气即虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀（《医林改错》）。”气属阳，血属阴，气为血帅，主温煦、固摄、升提、推动、气化，血主营养，濡润。气之与血如影随形，气行则血行，气滞则血瘀。气的推动作用来自宗气，宗气主帅血贯脉行于心，周流全身，以养五脏六腑、四肢百骸。气滞、气虚都可使血液运行不畅而致瘀。二者病机不同，治有差异。因此其调气活血也有行气活血化瘀和益气活血化瘀的区别。

气滞血瘀证组方时活血药加行气药，王清任根据瘀血所在的部位不同组方用药有别：头面、四肢、周身血管的瘀血症用通窍活血汤；胸中瘀血用血府逐瘀汤；腹部瘀血用膈下逐瘀汤；少腹部瘀血用少腹逐瘀汤；肢体瘀血用身痛逐瘀汤……。在用药特点上，桃仁、红花、赤芍、川芎是各方共同的，所配伍的行气（通气）药根据病变的部位不同而异，有规律可循。如通窍用麝香、酒、葱辛香行散，温通开窍；在胸胁用柴胡、枳壳、桔梗宽胸利膈，通降胸胁之气；在膈下用乌药、香附、枳壳调理肝脾，舒肝理气，在少腹用小茴香、官桂以温通下焦。这些方为后世医家研究瘀血证起到了有力的促进作用，同时扩大了五个逐瘀汤的应用范围，血府逐瘀汤用于胸痹，心痛；膈下逐瘀汤用于肝硬化，腹腔肿瘤；少腹逐瘀汤用于妇产科瘀血疾患；身痛逐瘀汤用于痹症日久；通窍活血汤用于脑外伤头痛等。

气虚血瘀治以益气为主，辅以活血化瘀，益气活血化瘀法主要用于中风病。王氏告戒后人在中风病辨证时须明确病因，元气亏损是其本源。元气分布周身，左右各得其半，元气足则有力，元气衰则无力，元气归并左右则半身不遂，故见气亏诸态。“凡遇是证，必细心研究，审气血之枯荣，辨经络之通滞（《医林改错·半身不遂论叙》）。”不得以一亏损五成元气之病，反用攻伐克消之方。方用补阳还五汤以补充亏损的五成元气，方中重用黄芪四两至八两，大补元气，其余用当归尾、赤芍、川芎活血和营，桃仁、红花、地龙化瘀通络，少数益气药加大队活血药意在补气以帅血，令瘀滞之血畅行无阻，使气旺血行，瘀去络通。如已病三两个月过用寒凉加附子四、五钱。并重视药量的调整，可见其制方风格和用药法度与众不同，确有其独到的见解。 

王清任重视气血，因虚致瘀的学术观点受《黄帝内经》重视阳气、“阳主阴从”的思想的影响。在阴阳这对矛盾中，古代医家重视阳气的主导作用，认为人体的阳气具有与天体中的阳气一样的作用，能护卫生命、温煦脏腑、抵御外邪、推动、升提、气化等。《黄帝内经》对中风的病机特点认识与后世不同。有阳气阻隔气机上逆，阳失温养固护的区别，前者阳气不通属实，实者当泻，后者阳气不荣属虚，虚者宜补。泻寓意疏通阳气，令其调畅，恢复气机升降之常道，而非克罚阳气。补非壅补，而为鼓舞阳气，温之、煦之、柔之，养之，掣引之。取意为“阳气者，精则养神，柔则养筋”，又帅血疏瘀，寓动于静，补而不滞。体现了古代医家同病异治，辨证施治的学术思想。王清任调气活血的立法和组方思路是对“血实宜决之，气虚宜掣引之”的进一步发挥，尤其是后者，遵古而不泥古，开创了益气活血治疗中风病的先河。

“偏枯”的现代认识相当于中风的恢复期或后遗症期，为阳气不能温养筋脉，温固肌表，筋肉失濡则干枯不荣，正气引邪致半身不遂。临床针刺治疗时也遵循着针引阳气、鼓舞气血的取穴原则，以督脉、手阳明大肠及足阳明胃经为主，与《黄帝内经》的理论依据是吻合的。风病多在阳经，阳主动。肢体活动障碍其病在阳，阳跷脉、阴跷脉共同调节肢体的运动。中脏腑神识昏朦首选督脉穴—人中，督脉总督一身之阳气，为阳脉之海，行于人体的背部，上行头面，入络脑上达巅顶，入络脑，行于人体的背部正中，为奇经八脉之一。故人中有回阳救逆，调和气血，启闭开窍的作用，用于缺血性中风中脏腑中的闭证。肢体瘫痪取手、足阳明经穴：上肢取肩髃、臂臑、曲池、外关、合谷；上肢取髀关、伏兔、梁丘、足三里、解溪。胃为水谷之海，脾主四肢、肌肉，阳明经为多气多血之经，阳明经气血通畅，肢体筋脉皆得其濡养，则患肢功能易于恢复。临床上肝肾阴虚，肝阳上亢者或中风后遗症期患肢肌肉萎缩、强直拘挛，均可取上述穴位调和经脉，舒通气血，临床疗效已得到验证。通过长期的临证观察我们认为，中风表现为阳虚证者多见于恢复期和后遗症期，可见肢体不温，手足肿胀，面色白光白，甲脆毛焦，动作迟缓，声低气怯，尿频或遗尿，舌暗淡，苔白，脉缓。为阳气温煦失宜，经脉失养，气不运血，血脉瘀滞。益气活血法用于中风病肢体不遂，气血不足，络脉淤滞，不能濡养筋肉血脉者，立法与病机吻合，可收到良好的效果。阳气的重要性从中风的发病与治疗学上可见一斑。

以《内经》为渊源，后世对中风病因病机的认识各执己见，以阴虚阳亢立论者，源于叶天士，河间主“心火暴甚”，东垣主“正气自虚”，丹溪主“湿痰生热”，王清任主元气亏虚，从真中风到类中风的认识飞跃起于张景岳，辨“中经、中络、中脏、中腑”，李中梓将中脏腑分为“闭证和脱证”……历代医家以各自独到的见解，形成了中风病病因病机的多元性和治疗思路的灵活性及治疗手段的广泛性。

现代人如何继承，是助阳，抑或滋阴，是行气活血，还是益气活血……究其根本，应遵循辨证施治的个体化原则，取各家之所长，师古而不泥古，视病人的体质、证候而用药、取穴。阴虚者滋阴，阳亢者抑阳，气虚者益气，阳衰者扶阳，挟痰者祛痰，腑实者泻热，血瘀者通络，窍闭者开窍，阳脱者回阳……，“调其阴阳，以平为期”。疾病的复杂性决定了治疗的多样性。各抒己见，百家争鸣才能促进中风病研究的发展。

在王清任调气活血法的启发下，对血瘀证病因的认识不只限于气滞、气虚两端，尚有寒凝血瘀（外寒、内寒）、热壅血瘀、邪毒入营、痰火湿热、产后恶露、金刃所伤、久痛入络等因，或因瘀致虚，或因虚致瘀、或虚实夹杂、或大实有羸状，或至虚有盛侯等，临床应用活血化瘀法可合辛温行气、甘温益气、温经散寒、清热泻火解毒、清营凉血、除湿化痰等法，或攻、或补、或攻补兼施，使攻不伤正，补不碍邪。针对病因辨证施治，广泛应用于各科疾病，才能为血瘀证赋予新的内容。