医案解读——水郁和血瘀鉴别之要点

福建谢宽，寄居粤城，癸未三月，其妻患腹痛，杂药乱投，余不效。延余诊视，六脉滞涩，少腹满痛，拒按，大小便流通。断为瘀血作痛，投以桃仁承气汤，2服痊愈。盖拒按本属实证，大便通，知不关燥屎，小便通知非蓄水，其为瘀血无疑。《易巨荪医话》
古道瘦马体悟：这是广东民国初年时期的名医易巨荪的一则医话。易巨荪(? –1913)，原名庆堂，号巨荪，亦作巨川，广东鹤山县人。出身医药世家，“弱冠受先父庭训，即嗜读神农、黄帝、扁鹊、仲景诸圣之书。然《伤寒》、《金匮》有体有用，尤极心摹力追”。与陈英眭（伯坛）、黎庇留、谭彤晖一起并称为“四大金刚”，为岭南伤寒四大家之一，时人认为“其运用经方比之英、庇两公更为灵活”。著有《集思医编》、《集思医案》，后书于1894年付梓，并有手抄本传世，“兹集中病证治法运以精思，按合经义，惟成切实不尚浮华”。本节即采自该书。
读完此医案直叹易医辨证之精，同时也引起了我的深思。此案辨证的关键在于小便利与不利，以此决定是否是瘀血为主所致的腹痛。由此引申而来，临床上所经常碰到的一些病症是水郁还是血瘀的鉴别。比如肝胆病中常见的黄疸一证，很多医生遇到后，首先就想到用茵陈蒿汤或茵陈五苓散，其结果是疗效参半。其原因就在把黄疸仅认为是湿热郁阻一症，是此症，效果就好，不好就认为是病重无可挽回。
实际上不是这么回事，对于黄疸的治疗，中医治愈可以达到90％，这不是夸张，关键在于辨证精确，用药恰当。
黄疸一症临床不仅有湿热病因，还有瘀血病因，还有寒湿病因，此时不讨沦这个问题。仅就湿热和瘀血的鉴别诊断，其最关键一点就在小便利与不利。不利说明有湿热，清热利湿即可，用茵陈蒿汤和茵陈五苓散；利则说明不在湿热在瘀热，可用茵陈蒿汤合血府逐瘀汤。举一例示之：
曾治一例三个月小儿，女，先天胆道闭锁葛西手术后黄疸发热不退，在医院期间用了多种高级抗生素无效，又请了中医科用了一段时间茵陈蒿汤和茵梔黄颗料，仍然不见好转，患儿父母非常着急，经人介绍转诊于我，我察看了面部和巩膜及腹部，面黄深染，腹大如鼓，身烫如炙。问及大小便，答曰，大小便均利。我说此为肝胆血瘀发热，处方：血府逐瘀汤合小柴胡汤。
桃仁6g红花3g当归5g赤芍10g生地10g桔梗3g柴胡15g枳壳6g怀牛膝5g生甘草3g黄芩6g清半夏5g党参10g生姜3片大枣3个丹参6g生大黄2g三副，水煎服，每日120毫升，一天分多次服完。
三天后热退，效不更方，续服半月黄疸明显消退，二个月后胆红素基本正常。此案之所以前医治疗不效，关键就在辨证不准，所以治法无效。
医圣仲景有言：太阳病，身黄，脉沉结，少腹硬。小便不利者，为无血也；小便自利，其人如狂者，血证谛也，抵当汤主之。伤寒有热，少腹满，应小便不利，今反利者，为有血也，当下之，不可余药，宜抵当丸《伤寒论》。
再如《普济方》中云“血症之黄，小便自利也”。可见小便不利与自利是鉴别湿热发黄与血瘀发黄的辨证重点。
《河间六书》中云“小便不利者，湿热发黄之证也。小便自利，瘀血证也”。
《伤寒类证活人书》中明示“发黄与瘀血，外证及脉均相似，但小便不利为湿热，小便自利为瘀血”。
《医学入门》中所云更为明确：“诸黄皆小便不利，唯血瘀发黄小便自利也。”这些都为临床诊治黄疸患者的辨证，指明了关键性的证候。诸君可以参之思之。