《临证指南医案》调经篇思路探析
2015-01-02 2954 来源:华夏中医论坛
妇女之病首重调经,温读叶氏调经之篇,始觉叶氏不仅在温病学上造诣极深,而在妇科上也同样颇有功底,每每读之收获甚多。
1、温补奇经、通阳摄阴治不孕。不孕之证古往今来都是较难治疗之病，治法甚多，但总以冲任为治，《医宗金鉴》：“女子不孕之故，由伤其冲任也”。叶氏也指出：“凡女人月水，诸络之血必汇集血海而下，血海者即冲脉也，男子藏精，女子系胞。不孕，经不调，冲脉病也。”故调补冲任之法，即是温补奇经，滋补肝肾；中医认为，“调经即可种子”，且《丹溪心法》言“求子之道，莫先调经”。 故叶氏治不孕案只几例，但其精髓甚深，莫不从温补冲任，调补肝肾为治。
“女子以肝为先天”，肝的病变是导致不孕的重要原因之一，肝的藏泄正常对经孕带产至关重要，故言：“郁则周身行之气血不通，而脉络间亦致间断蒙痹。”所以其治法疏肝、平肝、滋肝随证而施，看似平淡，其理显然。
观其治，冲任虚损居多，以八珍汤为主，去术、甘之雍补，亦补气补血；合益母丸，补中兼通；复以小茴、艾叶、肉桂、紫石英温阳暖宫、温补冲任，暖冰寒之地而回春孕子；紫河车也为必用之味，因其为血肉有情之性，能大补肾之阴阳，填补冲任、温通奇经、阴阳并举。
治肝又以香附理血中之气，合归、芍，补中兼行；平肝用柏子仁，合归、芍
以平肝养血；滋肝用枸杞、杜仲、沙菀蒺藜，合地、归，滋补肝肾。
施法总以先治其标，如痰者化之，湿者燥之，瘀者通之，后再培其中，暖奇经，补肝肾，冲任正常而自孕育。
2、调和肝脾、温中滋肾治后期。经水后期多责之于虚，《陈素阉妇科补解，经水后期方论》：“妇人经水后期而至者，血虚也。此由脾胃虚弱，饮食减少，不能生血所致。当补脾胃，以滋生化之源。”脾胃为后天之本，人之气血生化皆需脾胃功能的正常运化，方可冲任二脉充盈而经调畅。脾病可以及肝，肝病亦可及脾，故叶氏言：“而经事日迟，不但气血不流行，血枯肝闭，可想而知。”
妇女多郁，清怀不畅，气血不和，郁伤肝脾，故其治总以调和肝脾为法，叶氏言：“《局方》逍遥散固女科对药，大意重在肝脾二经，因郁致损，木土交伤，气血痹阻，和气血之中佐柴胡微升，以引少阳生气，上中二焦之郁勃可使条畅。”其治也喜以逍遥散或去白术，不欲其守中，加山楂、郁金、香附、丹皮等活血通经理气之味。
脾胃虚弱，中州不运，无生化之源，气血不足，血海亦亏。复其中阳，建运脾胃，气血旺盛，血海充盈，而经事自来。叶氏以归芪建中汤，温中建脾、补气生血，于是中气建，化源充，则五脏有所养，血海得其充，阴阳调和，经水自调而来。
营血不足，肾精亏损，冲任不充，胞宫络脉失养，又阴虚则生内热，久之血海亦涸，叶氏以“当宗仲景甘药之例，勿取气辛助阳可矣，”以养血敛阴、滋补肝肾，其加减复脉汤为法,或加平补肝肾之味,如枸杞、杜仲、菟丝子之类，肝肾同补，血海热清，自当满盈而注。
3、宣郁通经、活血通络治痛经。叶氏言：“先腹痛而后经至，气滞为多”，“肝气劂逆，冲任皆病，务在宣通气血以调经，温燥忌用，自可得效”。痛经之因多责之“不通则痛”，“痛则不通”，或起于情志所伤，或起居不慎，或六淫所致，气血滞碍冲任、胞宫不畅则作痛。叶氏主从肝而治，畅其气血，不止痛而痛自止，药喜温润，用归、芍、柏子仁养血平肝，木香、香附理气，温柔并济；郁滞必兼瘀，又复以川芎、山楂、泽兰之类理气通经，务使血畅痛止。
如朱案，气分有热。归、芍养血平肝，栀、芩、勾藤清肝泻火，香附理气疏肝，茺蔚子以活血通经。以肝为治，清肝养血解郁，佐以通泻，治其本而圆其法。
4、温脾燥湿、养血通经治闭经。闭经之病，临床常见，其因多在冲任虚损、冲任胞脉被阻。最早可见于《内经》四乌贼一芦茹汤，通补之治于后世效法。叶氏所治亦多宗此意，故不可见闭而姑即通下，当取见证而后思其治法。
叶氏言：“夫冲任血海，皆属阳明主司，见症胃弱，此阴柔腻滞当停，以理胃阳为务”。脾胃为后天之本，脾胃受损而暗耗心血，血化无源，冲任虚损，故经不至，治宗健脾阳、增饮食，中州旺盛，血有所化而生精生血；脾恶湿，湿滞脾胃，运化亦失司，又以燥湿化痰，清其源而旺其精血；其方多以四君益气健脾，建中辈温中补虚；二陈燥湿化痰，平胃行气化湿。
病久耗血，血海干涸而致血涸经闭，阴血亏虚，虚火内盛。治又以滋生阴血，血旺冲盛，佐之以通而经自调。药味多以滋阴补血，地、芍、归、胶养血补血，再取山楂、香附理气化瘀之属补中兼通。
纵观其法，总不离虚者补而通之，实者泻而通之，寓补于攻，寓攻于补，缓图收功。
1、温补奇经、通阳摄阴治不孕。不孕之证古往今来都是较难治疗之病，治法甚多，但总以冲任为治，《医宗金鉴》：“女子不孕之故，由伤其冲任也”。叶氏也指出：“凡女人月水，诸络之血必汇集血海而下，血海者即冲脉也，男子藏精，女子系胞。不孕，经不调，冲脉病也。”故调补冲任之法，即是温补奇经，滋补肝肾；中医认为，“调经即可种子”，且《丹溪心法》言“求子之道，莫先调经”。 故叶氏治不孕案只几例，但其精髓甚深，莫不从温补冲任，调补肝肾为治。
“女子以肝为先天”，肝的病变是导致不孕的重要原因之一，肝的藏泄正常对经孕带产至关重要，故言：“郁则周身行之气血不通，而脉络间亦致间断蒙痹。”所以其治法疏肝、平肝、滋肝随证而施，看似平淡，其理显然。
观其治，冲任虚损居多，以八珍汤为主，去术、甘之雍补，亦补气补血；合益母丸，补中兼通；复以小茴、艾叶、肉桂、紫石英温阳暖宫、温补冲任，暖冰寒之地而回春孕子；紫河车也为必用之味，因其为血肉有情之性，能大补肾之阴阳，填补冲任、温通奇经、阴阳并举。
治肝又以香附理血中之气，合归、芍，补中兼行；平肝用柏子仁，合归、芍
以平肝养血；滋肝用枸杞、杜仲、沙菀蒺藜，合地、归，滋补肝肾。
施法总以先治其标，如痰者化之，湿者燥之，瘀者通之，后再培其中，暖奇经，补肝肾，冲任正常而自孕育。
2、调和肝脾、温中滋肾治后期。经水后期多责之于虚，《陈素阉妇科补解，经水后期方论》：“妇人经水后期而至者，血虚也。此由脾胃虚弱，饮食减少，不能生血所致。当补脾胃，以滋生化之源。”脾胃为后天之本，人之气血生化皆需脾胃功能的正常运化，方可冲任二脉充盈而经调畅。脾病可以及肝，肝病亦可及脾，故叶氏言：“而经事日迟，不但气血不流行，血枯肝闭，可想而知。”
妇女多郁，清怀不畅，气血不和，郁伤肝脾，故其治总以调和肝脾为法，叶氏言：“《局方》逍遥散固女科对药，大意重在肝脾二经，因郁致损，木土交伤，气血痹阻，和气血之中佐柴胡微升，以引少阳生气，上中二焦之郁勃可使条畅。”其治也喜以逍遥散或去白术，不欲其守中，加山楂、郁金、香附、丹皮等活血通经理气之味。
脾胃虚弱，中州不运，无生化之源，气血不足，血海亦亏。复其中阳，建运脾胃，气血旺盛，血海充盈，而经事自来。叶氏以归芪建中汤，温中建脾、补气生血，于是中气建，化源充，则五脏有所养，血海得其充，阴阳调和，经水自调而来。
营血不足，肾精亏损，冲任不充，胞宫络脉失养，又阴虚则生内热，久之血海亦涸，叶氏以“当宗仲景甘药之例，勿取气辛助阳可矣，”以养血敛阴、滋补肝肾，其加减复脉汤为法,或加平补肝肾之味,如枸杞、杜仲、菟丝子之类，肝肾同补，血海热清，自当满盈而注。
3、宣郁通经、活血通络治痛经。叶氏言：“先腹痛而后经至，气滞为多”，“肝气劂逆，冲任皆病，务在宣通气血以调经，温燥忌用，自可得效”。痛经之因多责之“不通则痛”，“痛则不通”，或起于情志所伤，或起居不慎，或六淫所致，气血滞碍冲任、胞宫不畅则作痛。叶氏主从肝而治，畅其气血，不止痛而痛自止，药喜温润，用归、芍、柏子仁养血平肝，木香、香附理气，温柔并济；郁滞必兼瘀，又复以川芎、山楂、泽兰之类理气通经，务使血畅痛止。
如朱案，气分有热。归、芍养血平肝，栀、芩、勾藤清肝泻火，香附理气疏肝，茺蔚子以活血通经。以肝为治，清肝养血解郁，佐以通泻，治其本而圆其法。
4、温脾燥湿、养血通经治闭经。闭经之病，临床常见，其因多在冲任虚损、冲任胞脉被阻。最早可见于《内经》四乌贼一芦茹汤，通补之治于后世效法。叶氏所治亦多宗此意，故不可见闭而姑即通下，当取见证而后思其治法。
叶氏言：“夫冲任血海，皆属阳明主司，见症胃弱，此阴柔腻滞当停，以理胃阳为务”。脾胃为后天之本，脾胃受损而暗耗心血，血化无源，冲任虚损，故经不至，治宗健脾阳、增饮食，中州旺盛，血有所化而生精生血；脾恶湿，湿滞脾胃，运化亦失司，又以燥湿化痰，清其源而旺其精血；其方多以四君益气健脾，建中辈温中补虚；二陈燥湿化痰，平胃行气化湿。
病久耗血，血海干涸而致血涸经闭，阴血亏虚，虚火内盛。治又以滋生阴血，血旺冲盛，佐之以通而经自调。药味多以滋阴补血，地、芍、归、胶养血补血，再取山楂、香附理气化瘀之属补中兼通。
纵观其法，总不离虚者补而通之，实者泻而通之，寓补于攻，寓攻于补，缓图收功。