急性肾功能衰竭3.阳虚阴凝,饮留心下,表里合邪,反以苦寒攻下,病势更甚

2015-01-16  3414  来源:《中医临证经验与方法》 

急性肾功能衰竭3. 阳虚阴凝,饮留心下,表里合邪,反以苦寒攻下,病势更甚

张××,女,67岁。糖尿病15年,经西、中药物治疗曾一度好转,但近6年来,不但不再好转,且在尿中出现了大量蛋白尿。2个多月前,又突然出现头晕头胀,心烦心悸,恶心呕吐,食纳甚差,某医始作急性胃炎论治,不效,又改请中医以柴平汤2剂,诸证均减,停药10天后,诸证又剧,再作柴平汤4剂,不效。乃住某院进行治疗。住院10天后,血压、血糖、尿糖等明显好转,饮食亦稍增加。但至14天时,突然感到咳喘气短不能平卧,发热,微恶风寒。经过详细检查确诊为肺炎。经过用大剂量抗生素与清热解毒、宣肺定喘中药治疗10天,诸证不但不减,反而更加严重,且出现浮肿尿少,腹水,恶心呕吐。再经详细检查确诊为糖尿病、糖尿病性酸中毒、高血压病、糖尿病性肾病、急性肾功能衰竭、心肌炎、肺炎、心力衰竭。医除继续采用西药抢救外,并配合清热解毒,大黄灌肠等中药治疗5天,因其病情日渐加重,在家属的反复要求下,再求中医会诊。察其高热(39.5℃)咳喘,不得平卧,浮肿尿少,腹大如鼓,频频恶心呕吐,口唇紫黯,面色萎黄而肿,口苦口干,欲饮不能饮,指趾厥冷,心烦失眠,舌苔黄白而腻,脉浮紧促数。综合脉证思之:此病乃素有气阴大衰,痰湿阻滞,今复外感风寒,阳虚阴凝之证耳。攻之,泻之均所不宜;补之,散之均有所难。又思小剂量祛邪多不伤正,小剂量扶正多不留邪。故先以小剂桂枝去芍加麻辛附子汤治之。处方:附子1克,桂枝1克,甘草1克,生姜1片,大枣3枚,麻黄1克,细辛0.5克,生石膏2克,防己1克。

服药1剂,喘咳稍减,腹胀稍轻;继服1剂,喘咳大减,稍能平卧,尿量增多,恶心呕吐基本消失,体温降至38℃;又服3剂,体温降至37.5℃,咳喘大部消失,水肿腹水几近消退。某医云:如此之重疾,竞用如此之小药,岂能济事,应以上药10倍量予之。服药2剂,病情骤剧,浮肿尿少,腹胀咳喘,恶心欲吐俱见。某医又云:此用附、桂、麻黄、细辛之误也,尿毒症岂敢用附、桂!宜大剂大黄灌肠治之。2天后,病情更剧,腹大浮肿,发热咳喘,恶心呕吐,心烦失眠。再邀余诊视。察其除上述诸证外,并见指趾微厥,舌质淡黯,苔黄白,脉浮紧数促。因思其证仍为表里合邪,外寒内饮,心肾阳虚,水饮射肺,郁而化热为主。再拟温阳散寒,通彻表里,通利气机为法。处方:附子1.5克,桂枝3克,生姜3片,甘草3克,大枣5个,细辛1克,麻黄1.5克,生石膏5克,防己3克,腹皮3克。

服药2剂,诸证又减;继服6剂,诸证消失。尿素氮、二氧化碳结合力等亦恢复正常。

某医问:大黄为治疗尿毒症之药,何本症用之反剧?答曰:微阳之躯岂能胜重剂之苦寒,不可也,不可也。