医话杂谈----读《医林遗粹》谈湿温病治疗
2015-01-19 3263 来源:华夏中医论坛
外感病中要说难治的非湿温莫属，历代名贤在谈到此病的治疗莫不推举三仁汤、甘露消毒丹类方，实践中也证明此类方效果尚可。但我在临床中运用总感有不惬意之处，于是总想找到一个完美的，疗效可靠的方子。多年摸索研究下来也未成功，一直未形成一个固定方子，但是对治疗湿温的方法和特殊的用药，却有了深刻的体会。临床运用此法此药，治疗起来却得心应手，疗效超出三仁汤之类。
这些方法准则和具体用药，来源于二十多年前一篇文章，名为《医林遗粹》。这篇文章介绍了一批具有丰富临床经验，却无暇著述而终的四川老中医，治疗湿温的独特经验，非常珍遗。我验之临床，效如桴鼓，示为真秘，未轻易谈过。该文在谈到湿温治疗时，我理解分为二个方面，一是气分治法；一是血分治法。病在气分用燥湿、行气、清热、利尿、开窍法；病在血分用燥湿、凉血、散瘀、透热、开窍法。在气分重在开郁，在血分重在凉血兼开郁，此为大法。用药上最有特点，方方不离苍术，真乃一绝，完全超出了寻常用药。燥湿效果验于临床奇佳。
我早年曾于某夏秋际，治一七十多岁住院老妇，高烧不退，诸医束手无策，家属请我一诊。面白，人胖，舌淡苔白腻，脉濡数，头昏沉，不渴，食欲不佳，易呕，大便略溏，乏困无力。各种抗生素和退热剂频用无效，我结合时令，分析现状，断为湿温证。用方：苍术15g草蔻6g萆果6g半夏12g台乌12g厚朴12g石菖蒲15g郁金10g竹叶10g滑石30g生石膏60g炒三仙各10g，一剂热退，三剂痊愈，此疗效令住院医师目瞪口呆。
此法此方就是从《医林遗粹》中学来的，当时用苍术，也是考虑再三，想此热证用苍术合适么？但是联想到苍术有化湿发汗作用，对于温热应有好处。平时发烧人，用药一发汗烧就退了，应无恙。故大胆用之，没想到效果出奇的好，比三仁汤快得多。自此，我治疗湿温病一概沿用此法此方，方方不离苍术，几无失手，先贤之经验不虚也。民间中医藏龙卧虎，大有人才，我辈不可等闲视之，应努力发掘继承，以免真经灭绝。下转述该文以飨后学。
《医林遗粹》四川省成都市龙泉驿区中医院 李荣光撰写
笔者行医五十余年，其间接触了一些学验俱丰的良师益友，诸如张旭明、董雨甘、李文甫、谢毓松、刘德三……。他们在龙泉简阳一带名躁一时，诊务繁忙，无暇著述即与世长辞。兹借有生之年，将诸老治湿温独特的经验整理成章，以充医林一草。
案一：湿凝气阻内闭心窍
蒋全修，私塾教师，自修医学，兼行医业。壬辰秋，长子天佑抢收水稻，疲劳过度而患感冒，服新加香薷饮、三仁汤、甘露消毒丹、藿朴夏苓汤等，病无增损。继则午后高热更甚，且微汗，与重剂白虎数剂，热势下降，但腹满时烦，倦怠，头重如蒙，小便短赤，已匝月。昨早胸腹满闷特甚，小便短涩，未更衣已两日，不食不饥，午后热增，心慌烦，胸窒欲闭，傍晚神识不清，急与紫雪丹、至宝丹，午夜神昏不语，牙关紧闭，家人惶恐，次晨急求救于吾师张旭明，师命余同往。
途中言病情经过，至舍望见病者身高体胖，面晦且垢，呼之不应，指针人中、中冲无反应，呈深度昏迷，撬开牙关，舌质淡尖红，苔白腻，呼吸促时缓。脉象模糊，濡缓，胸腹蒸热无汗。言毕，蒋全修曰：“蠢子病情危急，望师抢救，请大胆处方，以希万一。”
师言；“病确系湿温无疑，湿性氤氲粘滞，与热相合，难期速愈，观其用药，原属不错，但湿开热化，用白虎当适而可止，过剂则脾胃阳伤，阳伤湿困理应芳香化浊，以祛湿邪，不应以紫雪、至宝阻遇其湿。至宝本属辛凉开窍之佳药，但不易脾胃阳伤之人。湿困痰滞，故有今日之变。
薛生白云：“太阳内伤，湿饮停聚，客邪再至，内外相引，故病湿热”。是言湿温至病之因，又谓：“中气实则病在阳明，中气虚则病在太阴”。患者劳倦伤脾：复加药误，中气更虚。吴鞠通云：”湿热上焦未清，里虚内陷”，这是内陷之因。邪既内陷，故‘神识如蒙’。又云：“湿温六羁，三焦弥漫，神昏窍阻…，大便不下”。故二便不通。薛生白云：“湿邪内盛则舌白…，湿盛则饮内留，而不引饮。阳明之表肌肉也，胸中也，故胸痞为必有之证，四肢倦怠，肌肉烦疼，亦必兼见。脉微为阳尽，缓为湿阻，模糊为湿盛痰阻。综上分析，为湿温后期，里虚内陷，证现三焦，重在脾胃。当用苏合香丸以辛温开窍，通神醒脑。再用苍术、草蔻、草果温运脾胃以化湿，广台乌、油朴行气宽中，运湿以通二便，菖蒲、郁金辛凉同用，以开心窍而复神志，佑黄连苦寒燥湿清熱，通草，滑石渗湿利尿，是否有效，服后以观其变。
茅苍术24g草蔻10g炒草果仁10g广台乌10g云朴10g大建蒲15g郁金10g滑石15g通草5g苏合香丸二粒。
医嘱：苏合香丸二粒每小时一粒溶化，用温开水慢慢灌下，先开其闭，二粒服后，神志转清，汤剂头煎以水两碗，煨至一碗分两次服，四小时一次。首次服药后半小时至一小时，可能心慌烦躁，此系温开，不要惊恐，少则十分钟，多则半小时微汗出，则神倦，嗜睡，不要惊呼，其自醒，再服汤剂，则病情自然好转。以后衡量湿热轻重再用药，着重理脾胃，不一旬而告愈。
案二：人以血为主百病用当归
柏合公社以故中医刘德三，1951年已年逾古稀，百病不离当归，外号人称刘当归，师教曰；人以血为主。故治病首选当归，远近驰名。笔者于1948～1952年，医治湿温邪传营血分近二十人，未治愈一人，都经刘老治愈。这些病人我都亲自追访，观其方基本变化不大。供销社龙天明之岳母患湿温，经数医治疗匝月，邀余出诊，观其神倦无力，舌红亮无苔，小便短少色黄，脉细数无力，不饮不饥，拟甘寒养阴，方如益胃汤、五汁饮之类。服后津漱不但不复反舌绛干燥无液，拟甘寒咸寒以养阴生津，服后舌红干燥，扪之刺手，毫无湿润，即婉言辞退。后经刘德三老中医医治，三剂立起沉疴，观其处方：
当归尾6g红花6g赤芍9g丹皮12g苍术6g竹叶9g桃仁6g通草3g
余仿此方治同类病人，去苍术治疗无效。窃思此病津液枯竭，辛燥之苍术如投，必火上加薪，但刘老用苍术量必三钱，效如桴鼓。想必有其奥妙，初用二钱，果然有效，后遇同类病人，舌绛光亮或干燥亦投苍术三钱，果然一剂津回，三剂获效。悟其道理，略有所得，以湿性粘腻重浊，人伤如油入面，病情反复，层出无穷，缠绵难愈。一经入营，舌光亮如镜，或红绛干燥，如与甘寒养阴或咸寒育阴，俱遏其湿，阻其去路，故愈养阴，而舌愈燥，恰犯吴鞠通所云：“润之则病深不解”。细研刘老处方：丹皮、赤芍、桃仁二凉一平，清营凉血，活血祛瘀，佐少许归尾、红花辛温，助活血行瘀之力。湿入营血，只清凉活血祛瘀，湿邪盘踞其中，分毫未能触及，故用入脾胃之苍术，入营血祛风除湿，透邪达外，辛凉之竹叶透其外达，甘淡微寒之通草，清热利湿，导湿从溺外出而解。综观全方，苍术是主药，证之临床，少用或减去则无效。苍术虽燥，但在大队的清热活血凉血药中，不显其燥，但透发之力犹存，能透出营血中之湿，真乃妙用。营血中之湿，非苍术不能祛，湿邪不祛，久必蕴热，故愈养阴，湿邪愈深入，锢结难解，舌亦愈燥，焉能治愈。业医者能学习各家之点滴经验而扩充之，对病人就能早起沉疴。
案三：大辛大燥以退高烧
1953年，柏合公社医协主任张某，医治近邻张XX患湿温高热不退，与紫雪丹、牛黄丸、犀角地黄汤合大剂白虎汤，热势不减，反升到40°C，急请谢毓松老中医诊治，拟方：
苍术10g 草蔻10g炒草果仁10g 广台乌1Og竹叶10g黄芩10g 滑石30g（布包煎）
家属取药时，张XX见处方，很是不满，午后开会即提出异议：病人高烧到40°C，还用大辛大燥之药，病人若死，咎将谁属？晚上谢老谈及此事，谓曰：病者虽高热，是湿遏热郁，午后更甚，且无汗，面垢，神疲，头重如裹，四肢酸楚，小便短赤，食欲全无，不渴不饮，胸痞腹胀，舌红，苔白厚腻，布满全舌，脉象模糊，内闭之症已显。启内闭尤恐不足，还用大剂白虎遏郁其湿，此一误；犀角地黄汤之生地滋腻，恰犯吴鞠通之戒，“润之则病深不解，此二误；在湿重热轻、势将内闭之际，不用苍术、草蔻、草果等大辛大燥以开其湿，更待何时？但亦不忘其热，故佐以黄芩苦寒燥湿清火，广台乌以行气，气行则湿化，竹叶清热除烦以透热，通草、滑石淡以利湿。如病人心慌特甚，急防内闭，大建蒲必须加倍，这是我多年之经验，不要轻易告人。病人如果认真服下此药，必汗出溲增，明日可步行来诊。果不出所料，次日病者扶杖来诊，张某默然不语。药仅三剂，已转危为安。
古道瘦马写于2011·11·5
这些方法准则和具体用药，来源于二十多年前一篇文章，名为《医林遗粹》。这篇文章介绍了一批具有丰富临床经验，却无暇著述而终的四川老中医，治疗湿温的独特经验，非常珍遗。我验之临床，效如桴鼓，示为真秘，未轻易谈过。该文在谈到湿温治疗时，我理解分为二个方面，一是气分治法；一是血分治法。病在气分用燥湿、行气、清热、利尿、开窍法；病在血分用燥湿、凉血、散瘀、透热、开窍法。在气分重在开郁，在血分重在凉血兼开郁，此为大法。用药上最有特点，方方不离苍术，真乃一绝，完全超出了寻常用药。燥湿效果验于临床奇佳。
我早年曾于某夏秋际，治一七十多岁住院老妇，高烧不退，诸医束手无策，家属请我一诊。面白，人胖，舌淡苔白腻，脉濡数，头昏沉，不渴，食欲不佳，易呕，大便略溏，乏困无力。各种抗生素和退热剂频用无效，我结合时令，分析现状，断为湿温证。用方：苍术15g草蔻6g萆果6g半夏12g台乌12g厚朴12g石菖蒲15g郁金10g竹叶10g滑石30g生石膏60g炒三仙各10g，一剂热退，三剂痊愈，此疗效令住院医师目瞪口呆。
此法此方就是从《医林遗粹》中学来的，当时用苍术，也是考虑再三，想此热证用苍术合适么？但是联想到苍术有化湿发汗作用，对于温热应有好处。平时发烧人，用药一发汗烧就退了，应无恙。故大胆用之，没想到效果出奇的好，比三仁汤快得多。自此，我治疗湿温病一概沿用此法此方，方方不离苍术，几无失手，先贤之经验不虚也。民间中医藏龙卧虎，大有人才，我辈不可等闲视之，应努力发掘继承，以免真经灭绝。下转述该文以飨后学。
《医林遗粹》四川省成都市龙泉驿区中医院 李荣光撰写
笔者行医五十余年，其间接触了一些学验俱丰的良师益友，诸如张旭明、董雨甘、李文甫、谢毓松、刘德三……。他们在龙泉简阳一带名躁一时，诊务繁忙，无暇著述即与世长辞。兹借有生之年，将诸老治湿温独特的经验整理成章，以充医林一草。
案一：湿凝气阻内闭心窍
蒋全修，私塾教师，自修医学，兼行医业。壬辰秋，长子天佑抢收水稻，疲劳过度而患感冒，服新加香薷饮、三仁汤、甘露消毒丹、藿朴夏苓汤等，病无增损。继则午后高热更甚，且微汗，与重剂白虎数剂，热势下降，但腹满时烦，倦怠，头重如蒙，小便短赤，已匝月。昨早胸腹满闷特甚，小便短涩，未更衣已两日，不食不饥，午后热增，心慌烦，胸窒欲闭，傍晚神识不清，急与紫雪丹、至宝丹，午夜神昏不语，牙关紧闭，家人惶恐，次晨急求救于吾师张旭明，师命余同往。
途中言病情经过，至舍望见病者身高体胖，面晦且垢，呼之不应，指针人中、中冲无反应，呈深度昏迷，撬开牙关，舌质淡尖红，苔白腻，呼吸促时缓。脉象模糊，濡缓，胸腹蒸热无汗。言毕，蒋全修曰：“蠢子病情危急，望师抢救，请大胆处方，以希万一。”
师言；“病确系湿温无疑，湿性氤氲粘滞，与热相合，难期速愈，观其用药，原属不错，但湿开热化，用白虎当适而可止，过剂则脾胃阳伤，阳伤湿困理应芳香化浊，以祛湿邪，不应以紫雪、至宝阻遇其湿。至宝本属辛凉开窍之佳药，但不易脾胃阳伤之人。湿困痰滞，故有今日之变。
薛生白云：“太阳内伤，湿饮停聚，客邪再至，内外相引，故病湿热”。是言湿温至病之因，又谓：“中气实则病在阳明，中气虚则病在太阴”。患者劳倦伤脾：复加药误，中气更虚。吴鞠通云：”湿热上焦未清，里虚内陷”，这是内陷之因。邪既内陷，故‘神识如蒙’。又云：“湿温六羁，三焦弥漫，神昏窍阻…，大便不下”。故二便不通。薛生白云：“湿邪内盛则舌白…，湿盛则饮内留，而不引饮。阳明之表肌肉也，胸中也，故胸痞为必有之证，四肢倦怠，肌肉烦疼，亦必兼见。脉微为阳尽，缓为湿阻，模糊为湿盛痰阻。综上分析，为湿温后期，里虚内陷，证现三焦，重在脾胃。当用苏合香丸以辛温开窍，通神醒脑。再用苍术、草蔻、草果温运脾胃以化湿，广台乌、油朴行气宽中，运湿以通二便，菖蒲、郁金辛凉同用，以开心窍而复神志，佑黄连苦寒燥湿清熱，通草，滑石渗湿利尿，是否有效，服后以观其变。
茅苍术24g草蔻10g炒草果仁10g广台乌10g云朴10g大建蒲15g郁金10g滑石15g通草5g苏合香丸二粒。
医嘱：苏合香丸二粒每小时一粒溶化，用温开水慢慢灌下，先开其闭，二粒服后，神志转清，汤剂头煎以水两碗，煨至一碗分两次服，四小时一次。首次服药后半小时至一小时，可能心慌烦躁，此系温开，不要惊恐，少则十分钟，多则半小时微汗出，则神倦，嗜睡，不要惊呼，其自醒，再服汤剂，则病情自然好转。以后衡量湿热轻重再用药，着重理脾胃，不一旬而告愈。
案二：人以血为主百病用当归
柏合公社以故中医刘德三，1951年已年逾古稀，百病不离当归，外号人称刘当归，师教曰；人以血为主。故治病首选当归，远近驰名。笔者于1948～1952年，医治湿温邪传营血分近二十人，未治愈一人，都经刘老治愈。这些病人我都亲自追访，观其方基本变化不大。供销社龙天明之岳母患湿温，经数医治疗匝月，邀余出诊，观其神倦无力，舌红亮无苔，小便短少色黄，脉细数无力，不饮不饥，拟甘寒养阴，方如益胃汤、五汁饮之类。服后津漱不但不复反舌绛干燥无液，拟甘寒咸寒以养阴生津，服后舌红干燥，扪之刺手，毫无湿润，即婉言辞退。后经刘德三老中医医治，三剂立起沉疴，观其处方：
当归尾6g红花6g赤芍9g丹皮12g苍术6g竹叶9g桃仁6g通草3g
余仿此方治同类病人，去苍术治疗无效。窃思此病津液枯竭，辛燥之苍术如投，必火上加薪，但刘老用苍术量必三钱，效如桴鼓。想必有其奥妙，初用二钱，果然有效，后遇同类病人，舌绛光亮或干燥亦投苍术三钱，果然一剂津回，三剂获效。悟其道理，略有所得，以湿性粘腻重浊，人伤如油入面，病情反复，层出无穷，缠绵难愈。一经入营，舌光亮如镜，或红绛干燥，如与甘寒养阴或咸寒育阴，俱遏其湿，阻其去路，故愈养阴，而舌愈燥，恰犯吴鞠通所云：“润之则病深不解”。细研刘老处方：丹皮、赤芍、桃仁二凉一平，清营凉血，活血祛瘀，佐少许归尾、红花辛温，助活血行瘀之力。湿入营血，只清凉活血祛瘀，湿邪盘踞其中，分毫未能触及，故用入脾胃之苍术，入营血祛风除湿，透邪达外，辛凉之竹叶透其外达，甘淡微寒之通草，清热利湿，导湿从溺外出而解。综观全方，苍术是主药，证之临床，少用或减去则无效。苍术虽燥，但在大队的清热活血凉血药中，不显其燥，但透发之力犹存，能透出营血中之湿，真乃妙用。营血中之湿，非苍术不能祛，湿邪不祛，久必蕴热，故愈养阴，湿邪愈深入，锢结难解，舌亦愈燥，焉能治愈。业医者能学习各家之点滴经验而扩充之，对病人就能早起沉疴。
案三：大辛大燥以退高烧
1953年，柏合公社医协主任张某，医治近邻张XX患湿温高热不退，与紫雪丹、牛黄丸、犀角地黄汤合大剂白虎汤，热势不减，反升到40°C，急请谢毓松老中医诊治，拟方：
苍术10g 草蔻10g炒草果仁10g 广台乌1Og竹叶10g黄芩10g 滑石30g（布包煎）
家属取药时，张XX见处方，很是不满，午后开会即提出异议：病人高烧到40°C，还用大辛大燥之药，病人若死，咎将谁属？晚上谢老谈及此事，谓曰：病者虽高热，是湿遏热郁，午后更甚，且无汗，面垢，神疲，头重如裹，四肢酸楚，小便短赤，食欲全无，不渴不饮，胸痞腹胀，舌红，苔白厚腻，布满全舌，脉象模糊，内闭之症已显。启内闭尤恐不足，还用大剂白虎遏郁其湿，此一误；犀角地黄汤之生地滋腻，恰犯吴鞠通之戒，“润之则病深不解，此二误；在湿重热轻、势将内闭之际，不用苍术、草蔻、草果等大辛大燥以开其湿，更待何时？但亦不忘其热，故佐以黄芩苦寒燥湿清火，广台乌以行气，气行则湿化，竹叶清热除烦以透热，通草、滑石淡以利湿。如病人心慌特甚，急防内闭，大建蒲必须加倍，这是我多年之经验，不要轻易告人。病人如果认真服下此药，必汗出溲增，明日可步行来诊。果不出所料，次日病者扶杖来诊，张某默然不语。药仅三剂，已转危为安。
古道瘦马写于2011·11·5