小儿泄泻辨证论证

2015-07-05  2159  来源:网络 

泄泻是以大便次数增多,粪质稀薄或如水样为特征的一种小儿常见病。西医称泄泻为腹泻,发于婴幼儿者称婴幼儿腹泻。本病以2岁以下的小儿最为多见。虽一年四季均可发生,但以夏秋季节发病率为高,秋冬季节发生的泄泻,容易引起流行。

与西医病名的关系

泄泻是以大便次数增多,粪质稀薄或如水样为特征的一种小儿常见病。西医称泄泻为腹泻,发于婴幼儿者称婴幼儿腹泻。

病因

小儿泄泻发生的原因,以感受外邪,内伤饮食,脾胃虚弱为多见。其主要病变在脾胃,因胃主受纳腐熟水谷,脾主运化水谷精微,若脾胃受病,则饮食入胃,水谷不化,精微不布,清浊不分,合污而下,致成泄泻。

病机

1.感受外邪

小儿脏腑娇嫩,肌肤薄弱,冷暖不知自调,易为外邪侵袭而发病。外感风、寒、暑、湿、热邪均可致泻,唯无燥邪致泻之说,盖因脾喜燥而恶湿。其他外邪则常与湿邪相合而致泻,故前人有“无湿不成泻”、“湿多成五泻”之说。由于气候的因素,一般冬春多为风寒(湿)致泻,夏秋多暑湿(热)致泻。小儿暴泻以湿热泻最为多见。

2.内伤饮食

小儿脾常不足,运化力弱,饮食不知自节,若调护失宜,乳哺不当,饮食失节或不洁,过食生冷瓜果或不消化食物,皆能损伤脾胃,而发生泄泻。故《素问.痹论》说:“饮食自倍,肠胃乃伤。”伤食泻既可单独发生,更多于其他泄泻证候中兼见”。

3.脾胃虚弱

先天禀赋不足,后天调护失宜,或久病迁延不愈,皆可导致脾胃虚弱。胃弱则腐熟失职,脾虚则运化失常,因而水反为湿,谷反为滞,清浊不分,合污而下,而成脾虚泻。亦有暴泻实证,失治误治,迁延不愈,损伤脾胃,而由实证转为虚证泄泻者。

4.脾肾阳虚

脾虚致泻者,一般先耗脾气,继伤脾阳,日久则脾损及肾,造成脾肾阳虚。肾阳不足,火不暖土,阴寒内盛,水谷不化,并走肠间,而致澄彻清冷,洞泄而下的脾肾阳虚泻。

5临床诊断

诊断要点

1.大便次数增多,每日超过3-5次,多者达10次以上,呈淡黄色,如蛋花汤样,或黄绿稀溏,或色褐而臭,可有少量粘液。或伴有恶心,呕吐,腹痛,发热,口渴等症。

2.有乳食不节,饮食不洁或感受时邪病史。

3.重症腹泻及呕吐严重者,可见小便短少,体温升高,烦渴神疲,皮肤干瘪,囟门凹陷,目眶下陷,啼哭无泪等脱水征,以及口唇樱红,呼吸深长,腹胀等酸碱平衡失调和电解质紊乱的表现。

4.大便镜检可有脂肪球或少量白细胞、红细胞。

5.大便病原体检查可有致病性大肠杆菌或病毒检查阳性等。

鉴别诊断

痢疾大便稀,有粘冻或脓血,便次增多于里急后重,腹痛明显。大便常规检查红细胞、白细胞均多,可找到吞噬细胞;大便培养有痢疾杆菌生长。

6辩证论治

辨证要点

1.辨虚实 泄泻病程短,泻下急暴,量多腹痛,多属实证。泄泻日久,泻下缓慢,腹胀喜按,多为虚证。迁延日久难愈,泄泻或急或缓,腹胀痛拒按者,多为虚中夹实。

2.辨病因 不同的病因可导致不同的证型,以及不同的大便性状。一般大便稀溏夹乳凝块或食物残渣,气味酸臭,或如败卵,多由伤乳伤食所致。大便清稀多泡沫,色淡黄,臭气不甚,多由风寒引起。水样或蛋花汤样便,量多,色黄褐,气秽臭,或见少许粘液,腹痛时作,多是湿热所致。大便稀薄或烂糊。色淡不臭,多食后作泻,是为脾虚所致。大便清稀,完谷不化,色淡无臭,多属脾肾陷虚。

3.辨轻重 大便次数一般不超过10次,精神尚好,无呕吐,小便量可,属于轻证。泻下急暴,次频量多,神萎或烦躁,或有呕吐,小便短少,属于重证。若见皮肤干枯,囟门凹陷,啼哭无泪,尿少或无,面色发灰,精神萎靡等,则为泄泻的危重变证。

治疗原则

泄泻治疗,以运脾化湿为基本法则。实证以祛邪为主,根据不同的证型分别治以消食导滞,祛风散寒,清热利湿。虚证以扶正为主,分别治以健脾益气,补脾温肾。泄泻变证,分别治以益气养阴、酸甘敛阴、护阴回阳、救逆固脱。本病除内服药外,还常使用外治、推拿、针灸等法治疗。

分证论治

(一)常证

1.湿热泻

证候:大便水样,或如蛋花汤样,泻下急迫,量多次频,气味秽臭,或见少许粘液,腹痛时作,食欲不振,或伴呕恶,神疲乏力,或发热烦闹,口渴,小便短黄,舌红,苔黄腻,脉滑数。

分析:湿热之邪,蕴结脾胃,下注肠道,传化失司,故泻下稀薄如水样,量多次频。湿性粘腻,热性急迫,湿热交蒸,壅阻胃肠气机,故泻下急迫,色黄而臭,或见少许粘液,腹痛时作,烦闹不安;湿困脾胃,故食欲不振,甚或呕恶,神疲之力。若伴外感,则发热;热重于湿,则口渴;湿热下注,故小便短黄;舌红,苔黄腻,脉滑数,均为湿热之征。

治法:清热利湿。

方药:葛根黄芩黄连汤加减。

常用药:葛根解表退热、生津升阳,黄芩、黄连清解胃肠之湿热,甘草调和诸药,共具解表清肠、表里双解之功。

2.伤食泻

证候:大便稀溏,夹有乳凝块或食物残渣,气味酸臭,或如败卵,脘腹胀满,便前腹痛,泻后痛减,腹痛拒按,嗳气酸馊,或有呕吐,不思乳食,夜卧不安,舌苔厚腻,或微黄。

分析:本证常有乳食不节史。乳食不节,损伤脾胃,运化失常,故泻下稀便夹有不消化的乳凝块或食物残渣。食滞中焦,气机不利则腹胀腹痛;泻后积滞见减,气机一时得畅,故见泻后腹痛暂时减缓。乳食内腐,浊气上冲,胃失和降,嗳气酸馊,或有呕吐。舌苔厚腻或微黄,大便酸臭,或如败卵,不思乳食,夜卧不安,皆为乳食积滞之证。

治法:消食导滞。

方药:保和丸加减。

常用药:山楂、神曲、莱菔子消食化积导滞;陈皮、半夏理气降逆,茯苓健脾渗湿,连翘清解郁热;腹胀腹痛加木香、厚朴、槟榔理气消胀止痛;呕吐加藿香、生姜和胃止呕。

2.风寒

证候:大便清稀,中多泡沫,臭气不甚,肠鸣腹痛,或伴恶寒发热,鼻流清涕,咳嗽,舌淡,苔薄白。

分析:调护失宜,感受风寒,寒邪客于肠胃,寒凝气滞,中阳被困,运化失职,故见大便清稀,粪多泡沫,臭气不甚。风寒郁阻,气机不得畅通,故见肠鸣腹痛。恶寒发热,鼻流清涕,咳嗽,舌淡,苔薄白,均为风寒外袭之象。

治法:疏风散寒,化湿和中。

方药:藿香正气散加减。

常用药:藿香、苏叶、白芷、生姜疏风散寒、理气化湿,大腹皮、厚朴、陈皮、半夏温燥寒湿、调理气机,苍术、茯苓、甘草、大枣健脾和胃。

4.脾虚泻

证候:大便稀溏,色淡不臭,多于食后作泻,时轻时重,面色萎黄,形体消瘦,神疲倦怠,舌淡苔白,脉缓弱。

分析:脾胃虚弱,清阳不升,运化失职,故大便稀溏,色淡不臭,时轻时重。脾胃虚弱,运纳无权,故多于食后作泻。泄泻较久,脾虚不运,精微不布,生化乏源,气血不足,故面色萎黄、形体消瘦、神疲倦怠、舌淡苔白、脉缓弱。

治法:健脾益气,助运止泻。

方药:参苓白术散加减。

常用药:党参、白术、茯苓、甘草益气补脾,山药、莲肉、扁豆、薏仁健脾化湿,砂仁、桔梗理气和胃。

5.脾肾阳虚泻

证候:久泻不止,大便清稀,完谷不化,或见脱肛,形寒肢冷,面色光白,精神萎靡,睡时露睛,舌淡苔白,脉细弱。

分析:久泻不止,脾肾阳虚,命门火衰,不能温煦脾土,故大便清稀,完谷不化。脾虚气陷,则见脱肛。肾阳不足,阴寒内生,故形寒肢冷,面色觥白,精神萎靡,睡时露睛,舌淡苔白,脉细弱。

治法:补脾温肾,固涩止泻。

方药:附子理中汤合四神丸加减。

常用药:党参、白术、甘草健脾益气,干姜、吴茱萸温中散寒,附子、补骨脂、肉豆蔻、五味子温肾暖脾、固涩止泻。脱肛加炙黄芪、升麻升提中气;久泻不止加诃子、石榴皮、赤石脂收敛固涩止泻。

(二)变证

1.气阴两伤

证候:泻下无度,质稀如水,精神萎靡或心烦不安,目眶及前囟凹陷,皮肤干燥或枯瘪,啼哭无泪,口渴引饮,小便短少,甚至无尿,唇红而干,舌红少津,苔少或无苔,脉细数。

分析:本证多起于湿热泄泻,由于泻下无度,水液耗失,阴津受劫,液亏气虚,肌肤失养,故目眶及前囟凹陷,皮肤干燥或枯瘪,啼哭无泪,唇红而干,精神萎靡。水液不足,故小便短少,甚或无尿。胃阴伤,无津上承,故口干、口渴引饮。气阴不足,心失所养,故心烦不安。舌红少津,苔少或无苔,脉细数,均为气阴损伤之象。

治法:益气养阴,酸甘敛阴。

方药:人参乌梅汤加减。

常用药:人参、炙甘草补气扶脾,乌梅涩肠止泻,木瓜祛湿和胃,四药合用且能酸甘化阴,莲子、山药健脾止泻。

2.阴竭阳脱

证候:泻下不止,次频量多,精神萎靡,表情淡漠,面色青灰或苍白,哭声微弱,啼哭无泪,尿少或无,四肢厥冷,舌淡无津,脉沉细欲绝。

分析:本证多见于暴泻或久泻不止,耗伤津液,阴损及阳,气随液脱。阴伤于内,故见啼哭无泪,尿少或无;阳脱于外,则精神萎靡,表情淡漠,哭声微弱,面色青灰或苍白,四肢厥冷。舌淡无津,脉沉细欲绝,为阴津耗竭、阳气欲脱之象。

治法:挽阴回阳,救逆固脱。

方药:生脉散合参附龙牡救逆汤加减。

常用药:人参大补元气,麦冬、五味子、白芍、炙甘草益气养阴、酸甘化阴,附子回阳固脱,龙骨、牡蛎潜阳救逆。

7其他疗法

中成药剂

1.藿香正气胶囊每服2-3粒,1-4次。用于风寒泻泄。

2.纯阳正气丸每服2-3g,1日-4次。用于中寒泄泻,腹冷呕吐者。

3.甘露消毒丹每服2-3g,1日—4次。用于暑湿泄泻。

4.葛根苓连丸,每服1二2g,1日-4次。用于湿热泻。

5.附子理中丸每服2-3g,1日—4次。用于脾肾阳虚泻。

单方验方

1.苍术、山楂各等份,炒炭存性,研末。每次—2g,1日—4次,开水调服。有运脾止泻之功,用于湿浊泻、伤食泻。久泻脾阳伤者加等份炮姜炭粉,用于脾虚泻。

2.杏仁滑石汤杏仁、滑石、半夏各10g,黄芩、厚朴、郁金各6g,橘红4g,黄连、甘草各3g。水煎服,每日一剂。有宣畅气机,清利湿热之功,用于湿热泻。

药物外治

1.丁香2g,吴茱萸30g,胡椒30粒,共研细末。每次—3g,醋调成糊状,敷贴脐部,每日1次。用于风寒泻、脾虚泻。

2.鬼针草30g,加水适量。煎沸后倒入盆内,先熏后浸泡双足,每日1—5次,连用3-5日。用于小儿各种泄泻。

针灸疗法

1.针刺法取足三里、中脘、天枢、脾俞。发热加曲池,呕吐加内关、上脘,腹胀加下脘,伤食加刺四缝,水样便多加水分。实证用泻法,虚证用补法,每日1-2次。

2.灸法取足三里、中脘、神阙。隔姜灸或艾条温和灸,每日1—2次。用于脾虚泻、脾肾阳虚泻。

推拿疗法

运脾土、推大肠、清小肠各100次,摩腹3分钟,揉天枢、揉龟尾、推七节骨各100次,捏脊3-5遍。发热加退六腑、清天河水,偏寒湿加揉外劳宫100次,偏湿热加清大肠100次,偏伤食加推板门100次,偏脾虚加揉足三里。

8转归预后

轻者治疗得当,预后良好。重者泄下过度,易见气阴两伤,甚至阴竭阳脱。久泻迁延不愈者,则易转为疳证或出现慢惊风。

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