特发性肺间质纤维化医案(1)

2015-02-11  1596  来源:《李可老中医急危重症疑难病经验专辑》 

特发性肺间质纤维化医案(1)

本病临床少见,机理不明。现代医学认为本病尚无有效疗法,且病势不可逆转,从发病到死亡1~4年。采取肺移植术,不仅费用高昂,而术后生存期仅1~3年,是世界医学新增疾病谱中疑难绝症之一。

本病初期类似急慢性支气管炎,反复发作的痉孪性剧烈咳喘为其主症。一旦确诊,已属晚期,此期,无一例外合并肺心病,终因全身衰竭、心衰、呼吸衰竭而死亡。本病进程与中医学肺痿、痨瘵、痉咳、喘症,有相似之处。笔者近年曾救治二例垂危病人,以自拟破格救心汤变方,挽救了病人的生命。在缓解期以培元固本散变方,峻补先天肾气,重建人体免疫力,以抽丝剥茧的方法,缓化湿痰死血,从而阻断了病势恶化,提高了患者的生存质量,似乎还出现了可逆性转化之机,值得深入研究。兹将医案抄录如下:

(一)

张春花,女,44岁,山西灵石县原头村农妇。

1998年11月7日初诊:

20年前,产后暴感寒邪,患咳喘,久治不愈,凡节令交替或气候骤变必犯,遂成痼疾。近年来,感冒缠绵不断,终致喘不能步。10月初,去省二院呼吸科住院半月,CT检查,诊为"特发性肺间质纤维化合并肺心病",经大剂量激素疗法、吸氧等法无效。心衰、呼吸衰竭日见严重,病危出院。

诊见患者羸瘦脱形,近7个月内体重锐减15公斤,面色青惨,两目无神,声哑无音,喘息抬肩,气息奄奄。唇指青紫,杵状指,下肢凹陷性水肿。喉间痰鸣漉漉,咳吐白痰涎沫。四肢厥冷,手冷过肘,足冷过膝,脉急而促,133次/分(频发房性早搏)。舌胖、苔灰腻,两侧瘀斑成条。唯趺阳、太冲、太溪三脉尚能应指不乱,食纳好,胃气尚存,虽亡阳厥脱诸症毕见,尚有可挽之机。以破格救心汤大剂救阳固脱为先,参蛤散纳气归肾,麝香辟秽,化浊痰,开上窍,以救呼吸衰竭。

附子200克,干姜25克,炙甘草60克,山萸肉120克,生龙牡粉、活磁石粉、煅紫石英粉各30克,生半夏、云苓、鲜生姜各45克,(高丽参20克、蛤蚧尾1对、麝香1克研粉分吞)。

加开水2000毫升,急火煮沸1刻钟后,频频边煎边喂,昼夜连服3剂。

11月8日早二诊:

昨日从10时20分开始服药,每次约1~2羹匙,10余分钟给药1次,服至第7次,约首剂的2/3,痉咳暴喘得罢,上肢回温,可以侧卧,基本脱险。以后每隔半小时服药100毫升,凌晨1时服完2剂,安睡约2小时。醒后痰鸣声一度消失,暴喑20余日,第一次发出声音,索食汤面1小碗,至破晓服完3剂,再次入睡。

从四诊所见,本病难关重重,病虽见转机,而阳根未固,不可轻忽。

1.久病气血耗伤殆尽,阴竭阳亡,气息奄奄,是为大虚。一昼夜用附子600克,指掌虽温而下肢冰冷如昔。一线残阳能否挽回,成为生死关键。

2.肺叶枯萎,湿痰死血盘踞深痼,是为大实。反复发病,正愈虚而邪愈实。"纤维化"为肺叶实质损害,现代医学断定不可逆转,病入膏盲,针药难施。肺为娇脏,非如腑实、痈毒之可以用霹雳手段,直捣病巢,攻补两难。

3.近半年来,盛夏不离棉衣,自觉如入冰窖,背部似冷水浇灌。此次重病月余,始终恶寒无汗,全身如绳索捆绑,胸痛彻背,憋闷如窒。病虽20年,而小青龙汤证之主证不变;营卫闭塞,寒邪冰伏,少阴亡阳与太阳表实同见,成为本病一大死结。

病机既明,可知营卫内连脏腑,外合皮毛,为人身抵御外邪的第一道防线。既是邪之入路,亦当是邪之出路。《内经》云:"善治者治皮毛……"前贤亦主张"诸症当先解表",开门逐盗。喻昌创"逆流挽舟法",更谓:"……邪陷入里,虽百日之久,仍当引邪由里出表。若但从里去,不死不休!"所论虽为痢疾夹表湿内陷者立法,而万病一理,凡沉寒痼冷诸症,外邪深陷入里,冰伏难出者,非汗法不能解此死结。遂拟一方,师法麻黄附子细辛汤意,助元阳,开表闭,引领冰伏之邪外透。采取多次分服,消息进退,以保汗不伤正:

麻黄30克(另煮汁150毫升备用),细辛20克,附子200克,干姜25克,炙甘草60克,山萸肉120克,生半夏、云苓、鲜生姜各45克,葱白3寸,(高丽参20克、蛤蚧1对、麝香0.5克研粉分次吞服),

加冷水2000毫升,文火煮取600毫升,3次分服,服药选午前阳旺之时,以助正气。每次对入麻黄汁50毫升,得汗后止服。

11月9日三诊:

上方于9时服1次,至10时30分,仍无汗意。令缩短给药时间,加服1次,并以鲜生姜末、红糖、胡椒粉煮汤1碗,热服以助药力。午时头部见汗,少顷颈项胸背皆得润汗,令去麻黄汁将剩余药液趁热服下,以固护元气。

11月10日四诊:

昨日药后,表闭一开,肺气宣发,伏寒外透,真阳敷布,背部冰冷及全身如捆之感,一服而解,上肢厥冷已退,喉间痰鸣消失,唇指色转淡红。喘定,剧烈痉咳二日内偶见一二次。又因肺为声音之门户,并主透调水道,得汗后,声音出,嘶哑愈;小便增多,踝肿亦退。脉象缓和,80次/分。顽固性心衰及呼吸衰竭之危,得以解除。表气通,营卫亦和,每进食必有微汗,全身舒畅。二日来吐痰甚多,胸中憋闷感亦大为松宽。可见汗法得宣,有助于人体正气来复,使盘踞肺络之湿痰死血,渐有外透之机。唯在黎明、午后、子时,胸痛彻背,胸中憋闷之感,阵阵发作。乃痰巢虽破,死血难消,不通则痛。遵仲景法改方如下:

1.附子90克,炙甘草60克,生半夏、云苓、鲜生姜各45克,瓜蒌30克,薤白15克,丹参45克,檀、降香各10克,砂仁5克,桃杏仁、灵脂各15克,山萸肉30克,细辛20克,干姜、五味子、白芥子(炒研)各10克,百合、生山药各30克,白酒100毫升。

加冷水2000毫升,浸泡1小时,文火煮取450毫升,日分3次服:

2.大三七100克,高丽参100克,琥珀、灵脂、紫芝孢干粉、川贝、沉香、土元、水蛭、冬虫草、全虫各30克,蜈蚣100条,蛤蚧10对,全胎盘1具,坎气50克,黄毛茸尖50克,制粉,日服2次,每次3克,热黄酒送下。

3.炮甲珠60克,麝香2克。

制粉,分作20包,早晚各1包,热黄酒送下。

此后又经二诊,服汤约40剂,散剂1料,诸证均退,体重渐复。虽经严冬,咳喘未发,亦未感冒。次年开春,随夫去外县经营煤窑,做饭、洗衣、提水,已如常人。1999年4月,遇于街头,已无病态,嘱其散剂再服半年,以资巩固。惜因煤窑倒闭,负债累累,未能如愿。当年底遇其夫,始知患者于7月份得暴病,日夜上吐下泻30余次,不及救治而死。

近贤治肺间质病,多主甘凉柔润,养阴清肺,以救肺叶枯焦。而本例病人纯属沉寒痼冷,病机有异,自当遵循仲景温养之法。既属肺萎,难免肺津有伤,故选百合、生山药性平之品,以养肺肾之阴。况四逆汤中附子一药,辛以润之,致津液,通气化,可使肾中五液蒸腾敷布,阳生阴长,此即阳中求阴生化无穷之理。若徒以养阴清肺为能事,则寒凉败中,肺阴未复,脾阳先伤,食少便溏,土不生金,化源告竭,反促致亡。

本病大虚大实,自当攻补并重,方2、3为拙拟培元固本散变方,以血肉有情之品,峻补先天肾气,重建人体免疫力。方中化瘀药,化痰药,虫类药,针对本病大实而又难以攻伐扫荡的特点,扶正气以固根本,由浅入深,抽丝剥茧,入络搜剔,化瘀散结的缓攻之法,攻邪而不伤正。尤以炮甲珠、麝香对药,穿透攻破,无微不至,辟秽化浊,引诸药直入肺窍,清除湿痰死血。诸药相合,似有修复、激活受损肺实质病变之效。

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