茯苓桂枝甘草大枣汤证释义和应用汇编

茯苓桂枝甘草大枣汤证释义和应用汇编

【原文汇要】发汗后，其人脐下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大枣汤主之.（原文65条）

发汗后，脐下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大枣汤主之。（八。4）

【适应证候】脐下悸动，欲作奔豚，小便不利，或伴心悸，舌淡而润，脉沉或沉微紧。

【类证辨析】茯苓桂枝甘草汤证为欲作奔豚证，桂枝加桂汤证为已发奔豚证，两者同中有异，当予审辨。欲作奔豚证，为太阳表证发汗，（按：此发汗应为过汗，误汗伤阳或因体质心阳本虚）心阳虚损，下焦水寒之气（按：应为伏饮或体质内因导致）欲作上逆，证见脐下悸动，欲作奔豚，然无典型奔豚证候，治则温通心阳，化气行水，用苓桂甘枣汤，而重用茯苓，以伐肾邪。已发奔豚证，为太阳表证，烧针取汗（按：发汗方式不当，表证未除却误汗），心阳虚损，下焦阴寒之气上逆，证发奔豚，气从少腹上冲于心，有典型之奔豚证候，治则温通心阳，平冲降逆，用桂枝加桂汤，重用桂枝，以降冲逆。

【组成用法】茯苓半斤桂枝四两（去皮）甘草二两（炙）大枣十五枚（擘）

上四味，以甘澜水一斗，先煮茯苓减二升，内诸药，煮取二升，温服一升，日三服。

作甘澜水法：取水二升，置大盆内，以杓扬之，水上有珠子五六千颗相逐，取用之。

【方药功效】温通心阳，化气行水。

【方论选录】成无己：茯苓以伐肾邪；桂枝能泄奔豚；甘草、大枣之甘，滋助脾土，以平肾气；煎用甘澜水者，扬之无力，取不助肾气也。（《注解伤寒论》）

方有执：茯苓淡渗胜水，能伐肾脏之淫邪；桂枝走阴降肾，能御奔豚于未至；甘草益气，能补汗后之阳虚；大枣和土，能制为邪之肾水。甘澜水者，操之而使其性抵于纯，不令其得以助党而长祸也。（《伤寒论条辨·辨太阳病脉证并治中》）

柯琴：君茯苓之淡渗，以伐肾邪；佐桂枝之甘温，以保心气；甘草、大枣培土以制水，亢则害者，承乃制矣。澜水状似奔豚，而性则柔弱，故又名劳水，用以先煮茯苓，水郁折之之法，继以诸甘药投之，是制以所畏；令一惟下趋耳。（《伤寒来苏集·伤寒附翼》）

李中梓：用甘澜水者，取其动而不已，理停滞之水也。（《伤寒括要·卷下》）

吴谦等：此方即苓桂术甘汤，去白术加大枣倍茯苓也。彼治心下逆满，气上冲胸，此治脐下悸，欲作奔豚。盖以水停中焦，故用白术，水停下焦，故倍茯苓。脐上悸，是邪上干心也，其病由汗后而起，自不外乎桂枝之法。仍以桂枝、甘草补阳气，生心液，倍加茯苓以君之，专伐肾邪，用大枣以佐之，益培中土，以甘澜水煎，取其不助水邪也。土强自可制水，阳健则能御阴，欲作奔豚之病，自潜消而潜化矣。若已作奔豚，肾阴邪盛，又非此药所能治，则当从事乎桂枝加桂汤法矣。（《医宗金鉴·订正仲景全书·伤寒论注》）

章虚谷：茯苓取其味淡以泄水邪，既重用为君，而又先煎，则更淡而力胜也。肾为寒水之脏，肾气上逆，欲作奔豚，故佐甘草大枣，培土以制水，桂枝通太阳经腑之气，则水寒之邪，随茯苓从膀胱而泄矣。（《伤寒论本旨·汗吐下后并误治诸证》）

【临床运用】

(1)脐下悸动：脐下悸动，若属汗后损伤心阳，或心阳素虚，不能制水，水来克火，阴来搏阳，证见气从少腹上冲咽，欲作奔豚，短气急迫者，均可用苓桂甘枣汤加减治疗。陈氏报道曾治脐下悸者10余例，效果良好。如治顾某，男，63岁。脐下悸动，其势下趋，时轻时剧，日夜不休，甚则影响入睡，舌淡有齿印，脉虚弦滑，辨为气血运行失畅，以本方加白术、龙骨、牡蛎、浮小麦、百合、生地治愈。周氏认为肝虚营血不足，累及冲脉而见脐腹动悸者，脐下关元、气海部位呈阵发性抽动孪急，时有暖气或噫气不因，偶因劳乏、情绪波动，可诱发冲逆。治宜温固下元，养血柔肝，辅以平悸之品。如曾以此法治疗一例脐悸动，气上冲胸年余患者，用苓桂甘枣汤加龙骨、牡蛎获效。王氏介绍曾治疗一例王姓男子，48岁。多年来常因家务生气，久患神经官能症。1月前又因家务生气，病发自脐部有物上冲之感，尤以脐眼处明显，上冲时有上撞跳动感，冲则上至胸咽，头部亦有相随跳动，睡眠不佳，时伴头晕，舌苔薄白，脉滑大无力。遂用苓桂甘枣汤加白术、合欢皮、夜交藤、知母、川芎。服用5剂，诸证消失。

(2)眩晕：金氏介绍用苓桂甘枣汤加夏枯花、钩藤治疗痰饮眩晕效果显著。金氏认为苓桂甘枣汤配伍夏枯花、钩藤，与半夏白术天麻汤方异义同，一为健脾利水（桂枝、茯苓），一为平肝熄风（桂枝、夏枯花、钩藤），两者对耳源性眩晕均有良效。然桂枝与夏枯花配伍利尿明显，其助茯苓化湿利水，不亚于苓术同用，认为增加尿量是治疗本病的重要方法，与“有微饮者，从小便去”之说甚为合拍。

【实验研究】金氏认为苓桂甘枣汤所主之证与左心收缩无力致后向性衰竭，发生肺瘀血、肺水肿表现相似。因本方能扩张血管，改善循环，减轻心脏前负荷，消除肺郁血与水肿，故用之有效。周氏认为苓桂甘枣汤证与现代医学所称的内脏神经官能症、癔病、更年期综合征有关。陈氏认为苓桂甘枣汤证与动脉血流失其常度、动脉瘤及胃肠神经官能症有关。笔者认为临证时不可拘泥于西医病名，只凭“有是证便用是方”，则可收到“异病同治”之效。