小儿肾病应从脾论治

皮持衡教授系江西省名老中医，从医40余载，治学严谨、见解独到、辨证取舍有方。本人从师3年，虽不能举其所全，却收益匪浅，今就吾师从脾论治小儿肾病的经验与大家共享。

蛋白尿是脾失运化所致

脏腑柔弱、易虚易实、易寒易热是小儿的生理病理特点，而肾病在中医多属“水肿”、“虚劳”范畴，现代医学多认为与感染、免疫调节异常有关。吾师认为：小儿肾病与其独特的生理病理特点密切相关，虽病在肾，但与外感、水湿、浊毒、瘀血等致病因素和脾有关，其中反复难消的蛋白尿更是脾失运化，不能输布所致。加之某些难治性肾病或易反复发作者，特别是长期使用激素者，可阳损及阴。

临床表现则往往是虚实夹杂、迁延不愈，此乃“因虚致实”的典型表现。病在初期，水肿甚时，或初用激素时，辨证多属肺失宣降，脾不健运，开阖失司；而疾病后期，尤其是激素反复难撤或反得因外感而病情波动者，辨证多属脾虚不运，湿浊互结甚至于夹瘀血而影响气机，使水道不利，肾之精不化气而化水，水更难消。治疗应紧扣病机，或泄或补，脾胃为先，固肾是本。

用药简便廉验

吾师在小儿该病的遣方用药上用心良苦，主要考虑以下三点：一是用药的长期性；二是用药的性价比；三是用药的可接受性。由于肾病是一个慢性疾病，激素用药时间长而多，缓解后不能骤然停药，否则副作用明显，患者难以坚持。因此患儿的可接受性关乎其能否坚持，故在遣方用药的简便廉同时又要兼顾服药的口感，而健脾益气类中药正符合此意，谨遵病机并兼顾上述特点，故选用玉屏风散合六味地黄丸加减。

病案举例

陈某某，男，3岁半，1990年3月20日初诊。主诉患肾病综合症1年余，大剂量激素已反复使用1年，现尿蛋白在++～+++之间，又畏其对生殖细胞的抑制而停用，且平素易于感冒而使病情多次波动，西医已确诊为难治性肾病，不得已而求助于吾师。观其外貌已成典型的满月脸，水牛背，呈向心性肥胖，能食便软，双下肢轻度水肿，舌质淡边有齿印，苔簿白根腻，脉细。

吾师认为，病史已提示外感之邪反复侵袭，卫表不固是标，水湿壅遏，脾失健运，肾精不化是本，而长期运用强的松之类阳热之品有助火生热之嫌，更易引邪入里。选玉屏风散合六味地黄丸加减，其中黄芪为主药，用15克，取其补气利水之功，可先实脾固卫、利水渗湿，保护后天之本免受病邪侵犯。10天后外感未作，效不更方，继用10天后尿蛋白一直稳定在++，但双下肢水肿不消，考虑卫固后方可加强健脾渗湿之功，又加重茯苓和泽泻之量，分别用15克和8克投之，半月后尿蛋白在+～++间波动，水肿改善，尿液清长，舌腻消退，此乃湿消脾健之征，可重用收敛之品，山茱萸加至10克，如此调整用药后强的松开始减量而未见反跳。3个月后尿蛋白减为微量，激素的副作用渐消，半年后病情稳定未再波动，患儿发育趋于正常。

肾病从脾论治并非创新之说，但临证运用能如此条理明析且有效者只有深刻掌握了辨证之精髓方能达到。玉屏风散源于《世医得效方》，该书则以简便廉验而著称于世，其效用乃益气固表之专功，正符合本病的发病机理，而六味地黄丸乃宋朝名医钱乙为儿科所设，具有滋补肾阴之功，亦紧扣病机，6味药3补3泻，配伍之妙，易于临证加减。