凤翅医话——以案说法大青龙

以案说法大青龙

对于大青龙，前人今人所论者甚多，有谓常以其治发热恶寒咽疼身痛如家常便饭者，也有把它视为洪水猛兽虽然有是证而不敢用者，这与医者胆识、经验有不同有关。我原来也因为读过不少着重描述关于大青龙禁忌、甚至对麻黄使用畏惧的古今文章，所以对大青龙的使用也忌讳尤甚，不敢轻易越雷池一步，甚至在辨证难定的情况下自己发明了个“代大青龙汤”（方见 凤翅医话——自拟代大青龙汤），随着临床经验的不断积累，对经典的理解加深，故而这几年对大青龙又有更深刻的认识，常放胆使之而见良效。

再复习一下经文。“太阳中风，脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之。若脉微弱，汗出恶风者，不可服，服之则厥逆，筋惕肉瞤，此为逆也。麻黄去节六两， 桂枝二两，甘草炙二两，杏仁去皮、尖四十个 ，生姜切三两，大枣擘十二枚 ，石膏碎，绵裹，如鸡子大。上七味，以水九升，先煮麻黄，减二升，去上沫，纳诸药，煮取三升，去滓，温服一升。取微似汗，汗出多者，温粉扑之，一服汗者，停后服。若复服，汗多亡阳，遂虚，恶风烦躁，不得眠也”。这里，着重在“烦躁”一词，有认为烦躁即是心中烦，无可奈何的感觉，亦或是病者因为心中烦而躁动不安貌，故而不见烦躁即不敢使大青龙，若只以此认为就是局限了烦躁一词的范围。发烧患者，因为发热不出汗，身上总有一个郁闷的感觉，如天气郁蒸而欲雨，人身烦闷而欲汗，天郁蒸雨不来则愈热，人热闷汗不出而愈烦，故而仲景在此所述之“烦躁”所指当如此，并非单指我们所理解的心中“烦躁”。又云“伤寒脉浮缓，身不疼但重，乍有轻时，无少阴证者，大青龙汤发之”，可见，大青龙证，烦躁并非所必有，大青龙所治，也并非单为发热无汗烦躁而设。何为“无少阴证”？“脉微细，但欲寐也”，“反发热，脉沉者”，“病人脉阴阳俱紧，反汗出者”，“脉细沉数，病为在里”，“但厥无汗，而强发之，必动其血”……，这些都是少阴证，鉴别若无，即可使大青龙。

某姓七岁小儿，患“扁桃腺炎”而高热，时而拘束恶寒，脉浮数，与效方“二麻汤”（方见凤翅医话——解毒利咽用升麻），药进二剂，咽喉红肿已解，观察二日，低热不去，常徘徊在37.5°左右，再来诊，见舌红苔薄黄，脉仍浮数，问饮食二便尚可，与：麻黄12克，桂枝6克，杏仁6克，甘草6克，石膏10克，生姜10克，大枣4个，煮取250ml，温分五服。嘱常保持小汗，勿多服，不尽剂而病解。

又某姓五十余岁男，素有咳喘痼疾，夏日值守夜班“感冒”，咽痛吞咽困难，咳嗽黄痰而难出，发热38.8°，怕风，身困重，自服“消炎药”、二粒安乃近而绝无汗，身子烦闷异常。脉之紧，沉取有力，舌红苔薄，与：麻黄18克，桂枝10克，杏仁10克，甘草10克，石膏12克，生姜15克，大枣6个，煮取600ml，嘱周时温分四服尽，若汗出即勿服之，不可过剂。第二日早来复诊，述听我言此方劲道较大，故而每次少服，到晚间第三服始见汗出，余药还可服二次，到今早已经服完。现在身子已经清爽，咽喉不痛，咳吐利索，有大块黄痰出来。查体温37°，问身上还有汗否，言动作即出“虚汗”。脉之紧脉已去，沉取少力，乃取桂枝二麻黄一汤意，与：桂枝18克，芍药15克，甘草10克，麻黄9克，杏仁6克，生姜10克，大枣6个，蜜紫菀12克，一剂以善后。

《金匮·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》：“饮水流行，归于四肢，当汗出而不汗出，身体疼重，谓之溢饮”，“病溢饮者，当发其汗，大青龙汤主之，小青龙汤亦主之”，可见，以发汗为主治的大青龙汤，烦躁并非所必见证。见如经文所述者，即可放胆用之。柯琴云：“仲景恐人误用青龙，不特为脉弱汗出者禁，而吃紧犹在少阴，盖少阴亦有发热恶寒、身疼、无汗而烦躁之证，此阴极似阳，寒极反见热化也！误用则厥逆筋惕肉瞤所必至，全在此着眼……”。