罗元恺临证特色五、不孕症应综合诊治

罗元恺临证特色五、不孕症应综合诊治

孕育关乎夫妇双方。《女科正宗》谓：“男精壮而女经调，有子之道也。”因此，不孕症也有夫妇两方面的因素。对于不孕症的诊治，罗氏有着丰富的临床经验，曾为众多求子心切的夫妇解除了烦恼，给不少家庭带来欢乐。他曾撰著《不孕育症须夫妇双方进行诊治》和《不孕、不育症的辨证施治》，强调要辨病与辨证结合，夫妇双方作系统检查，以明确不孕的原因，再辨证分虚实，进行有针对性的治疗。

（一）女方的诊治《景岳全书?妇人规》云：“女人以血为主，血旺则经调而子嗣。”故女子不孕，首重调经。若月经正常且有排卵者，则察其带下，以观有无生殖道炎症，并检查输卵管是否通畅。还要注意子宫的形态、盆腔的病变、免疫因素和精神因素等。

罗氏认为，不孕有虚有实，亦有虚中夹实者，必须随证随人，细为辨析。而不孕的辨证又有其特殊性，许多患者症状并不明显，医者惟有根据经、带、舌、脉等外象，结合其情志、起居的特点，参考一些辅助检查，如基础体温、盆腔检查和Ｂ超、输卵管通水或造影、抗精子抗体等，进行综合分析，以辨寒热虚实。

1肾虚：先天禀赋不足或后天调摄不当，如房劳不节、堕胎或人流过于频密等，均可损伤肾气、冲任，以致不孕。

肾阳虚者，可表现为月经不调，如后期、稀发或闭经、崩漏，经色淡而质稀，辅助检查可见子宫发育不良、无排卵或黄体不健。此外，可有带下清稀，性欲淡漠，腰膝酸软，小腹冷痛，夜尿频多，面部黯斑或眼眶黯黑，舌淡黯，脉沉细。宜温肾暖宫。可用右归丸，也可用罗氏促排卵汤。

他针对无排卵或子宫发育不良者常有肾阳虚或阴阳两虚证候的特点，拟定了阴阳、脾肾并补的促排卵汤。方中以菟丝子、巴戟天平补阴阳，熟地滋肾，熟附子、仙灵脾温肾壮阳，党参、炙甘草健脾益气，当归、杞子养血调经。经临床观察，该方有促排卵和改善黄体功能的作用，而动物实验也提示有改善卵巢、子宫的分泌功能，增加血液供应等作用。

肾阴虚者，可见月经量少、后期，或漏下，经色鲜红而质稠，可有黄体不健、子宫发育不良、抗精子抗体阳性等指征。并常表现为带下少，阴道干涩，烦躁失眠，口干口苦，腰膝酸软，形体消瘦，眼眶黯黑，舌红少苔或剥苔，脉细数。宜滋肾养阴，养血调经。可用左归饮加减。

2痰湿内阻：由于脾虚或脾肾两虚，水聚成痰，阻滞冲任，乃至不孕。属虚实夹杂之证。

患者多为形体肥胖，面色苍白或萎黄，疲乏多汗，劳则气短，痰多胸闷，口淡纳差，带下增多，月经后期，或稀发、闭经，辅助检查可有多囊性卵巢的征象。舌淡胖，苔腻，脉沉细缓。宜燥湿化痰，健脾理气，佐以活血。可用苍附导痰丸合佛手散加减，并按其月经周期，适时加入温肾或活血之品，以促排卵助孕。

3气滞血瘀：由于情志不畅，气机郁结，或经期、孕产（包括堕胎、人流）失于调摄，瘀阻胞宫、胞络，冲任不通，以致不孕。

此类患者以继发性不孕居多。多有痛经，或经前小腹胀痛、肛门下坠，月经过多，经色暗，有血块，带下增多，辅助检查可发现慢性盆腔炎，或子宫内膜异位症，输卵管阻塞，子宫肌瘤等器质性病变。舌暗红或有瘀点、瘀斑，脉弦。宜行气活血。偏寒者，温经活血化瘀，用少腹逐瘀汤加减；偏热者，凉血活血，用血府逐瘀汤或丹栀逍遥散合金铃子散加减；输卵管阻塞者，加活血通络的路路通、王不留行、皂角刺等；子宫肌瘤或盆腔包块者，加行气散结、活血软坚之品，如橘核、荔枝核、莪术、龟板、土鳖虫等。

4肝气郁结：忧思过度，情绪紧张，肝失疏泄，气机郁结，气血运行不畅，则不能摄精成孕。

患者可有月经先后无定期，经行不畅，乳房、少腹胀痛，烦躁或抑郁，舌稍暗红，脉弦。宜舒肝解郁，行气养血。用开郁种玉汤或逍遥散加减。这些患者常无器质性病变，而以心理因素为主，故除了药物调理，还应辅以情志疏导，以解除精神负担，并使之了解受孕的机理，掌握受孕的时机，则易于收效。

（二）男方的诊治男方的因素，主要在于“精壮”，即有正常的房事和健康的精子。影响男子生育的原因，或房事障碍，或精液异常，亦有虚实两类。如生殖器发育不良，或已丧失生精能力者，则非药力所及，难以取效，应向病者说明。

1肾虚：素体虚弱，劳倦或房劳过度，久病伤肾，以致肾精不足，或命门火衰，精气清冷。

肾阳虚者，可见性欲淡漠，或阳痿、滑泄，或精子数目少、活率低，可伴有神疲，腰痛，夜尿，便溏，舌淡，脉沉尺弱。宜温肾壮阳。罗氏曾拟“温肾益精丸”，以炮天雄、肉桂芯温补命门，菟丝子、熟地滋肾补肾，白术健脾益气，鹿角霜温肾养血。亦可用景岳之生精赞育丹加减。

肾阴虚者，相火偏亢，可见性欲亢进，遗精早泄，或房事不能射精，或精子数目少，异形率高，液化时间延长。可有口干咽燥，烦热少寐，腰酸乏力，舌红少苔或无苔，脉弦细或数。宜滋肾养阴，填精益气。用左归丸合二至丸加减，或一阴煎加味。精液液化时间延长，多属热灼阴精，应着重养阴清热，佐以酸甘化阴之品，如生地、知母、五味子、丹参之类。不射精者，多因相火旺而兼有肝气郁结，要注意疏肝通络，加柴胡、郁金、路路通、香附，或加麝香以通窍活络，并辅以心理疏导。

2湿热蕴结：饮食不节，烟酒过度或偏嗜甘肥厚味，起居失常，受湿热所侵，则湿热下注于膀胱，清浊不分，淋浊之病乃生。

多见于泌尿、生殖道感染，尤其是慢性前列腺炎。炎症分泌物可影响精液质量而导致不育。其症状可不明显，或有尿频、尿涩痛，尿黄、浊，阴囊胀坠，舌红或暗红，苔黄腻，脉弦滑。宜清利湿热。可用八正散加减。如迁延日久，或治疗不当，气阴已伤，舌边红绛而苔少，脉弦细，则应在清利之中，佐以益气养阴，活血化瘀。罗氏曾拟“二参汤”，以苦参、川萆、滑石、甘草清利湿热，太子参、淮山药、茯苓健脾益气，生地养阴清热，桃仁活血化瘀，使邪去而不致苦寒伤阴；如面色晦暗或虚浮，舌黯而淡胖，苔白腻者，为湿浊内困，脾阳不振，气分已伤，更不宜苦寒峻利，以免损伤正气，宜健脾益气渗湿，可用四君子汤加泽泻、川萆、淮山药、车前子之类；如脾肾两虚，酌加巴戟、菟丝子、肉苁蓉之类平补阴阳，补而不燥的补肾药，以固其本。对这些患者，要细察面色、舌脉，辨证准确。若不辨证候，但见炎症便大肆清利，过用苦寒渗利之剂，往往湿未去而气阴已伤；若因其不育则妄行峻补，不审邪气之有无，过于温燥壮阳，也可致相火内动，邪热内困，灼伤阴精。罗氏强调临证之时既要辨病，更要辨证，标本兼顾，祛邪而不伤正，固本而不留邪。

罗氏认为，不孕症并无定方，重在辨证论治。正如《景岳全书?妇人规》所说：“种子之方，本无定轨，因人而药，各有所宜。故寒者宜温，热者宜凉，滑者宜涩，虚者宜补，去其所偏，则阴阳和而生化著矣。”绝经前后诸症与精神因素关系密切。性格内向，精神脆弱，或受到精神创伤、严重生活挫折者，往往易于出现症状。故除了药物治疗，情志的疏导也是重要的一环。应使其解除顾虑，心情舒畅，精神有所寄托，并适当参与体育活动和社会活动。从心理、药物和饮食三个方面进行调理，平衡阴阳，调摄脏腑，则有事半功倍之效。